¿Qué es Geriatría y gerontología según la OMS?

Es decir, la gerontología estudia cómo envejece el ser humano y por qué lo hace desde un aspecto integral, ayudando al adulto mayor a envejecer de manera activa manteniendo su salud mental estable. En cambio, un geriatra se delimita más al área de la salud física del paciente” detalló Guerrero Ceballos.

¿Qué diferencia tiene los conceptos de Geriatría y gerontología?

Gerontología : se ocupa de estudiar el envejecimiento a nivel social, las actitudes socioculturales en la tercera edad y los servicios de asistencia a estos colectivos. Geriatría : se basa en promover la salud en la vejez, así como en prevenir y tratar patologías en esta etapa de vida.

¿Cuáles son las tres áreas principales de la gerontología?

La gerontología es el estudio de los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento.

¿Quién es la madre de la geriatría?

Marjory Warren . Wikimedia Commons. La médica Marjory Warren (1897-1960) nació un 28 de octubre. Se la considera la madre de la medicina geriátrica moderna.

¿Cuál es el significado de gerontología y geriatría?

La gerontología es multidisciplinaria y se ocupa de los aspectos y las implicaciones físicas, mentales y sociales del envejecimiento. La geriatría es una especialidad médica centrada en el cuidado y tratamiento de las personas mayores.

¿Qué es el geronte en medicina?

Lo que se acepta hoy en día es la siguiente clasificación de la OMS: entre los 65 y los 74 años, son adultos mayores; de 75 hasta 85 son gerontes y cuando pasan esa edad se llaman anciano más anciano . Los términos son relativos: lo importante es el concepto.

¿Cuál es el objetivo principal de la gerontología?

Gerontología: un campo de estudio El propósito de la gerontología no es prolongar la vida sino mejorar su calidad minimizando el impacto de las enfermedades y afecciones relacionadas con la edad . Los gerontólogos abogan por las necesidades únicas de los adultos mayores, que varían según la raza, el género y la salud de una persona.

¿Qué concepto tiene la OMS acerca del adulto mayor?

¿Quiénes son las personas mayores ? Las personas mayores son sujetos de derecho y de especial protección constitucional, socialmente activos, con garantías y responsabilidades respecto de sí mismas, su familia, su sociedad, con su entorno inmediato y con las futuras generaciones.

¿Qué es un paciente geriátrico según la OMS?

Pacientes mayores de 80 años, con o sin patología crónica . Es por ello y ante el envejecimiento innegable de la población, que resulta de suma importancia la labor del o la geriatra.

¿Qué enfermedades atiende un geriatra?

Este profesional se encarga de gestionar aspectos que aquejan a personas de la tercera edad, tales como la demencia, la depresión, los trastornos del equilibrio, trastornos del sueño, alteraciones sensoriales, incontinencia, desnutrición, trastornos orales, síncope, sarcopenia, etcétera.

PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA VARELA PINEDO - Medicina

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Teodoro Olivares

Joel Feliz P 17/8/2024

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PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA Edición: LUIS FERNANDO VÁRELA PINEDO http://booksmedicos.org © UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Av. HONORIO DELGADO 430, URB. INGENIERÍA. LIMA 31. TELF.: 3190000 ANEXO: 2331 E-MAIL: cedil@upch.edu.pe EDICIÓN: Centro Editorial UPCH DIAGRAMACIÓN E IMPRESIÓN: Javier A. Talavera Villanueva / Kinko’s Impresores S.A.C. COMPOSICIÓN DE TEXTOS: Luis Fernando Várela Pinedo, Helver Chávez Jimeno, Pedro Ortíz Saavedra y Miriam Lisigurski Teitelman SECRETARIA: Elizabeth Aguilar - Instituto de Gerontología ILUSTRACIÓN: Luis Fernando Várela Pinedo IMPRESIÓN: Centro Editorial UPCH - Imprenta Primera edición: Lima, marzo del 2003 Impreso en Perú / Printed in Perú Hecho el depósito legal N° 1501352003-1057 en la Biblioteca Nacional del Perú ISBN N° 9972-806-10-3 Derechos reservados. Ningún artículo o capítulo de la presente edición podrá ser reproducido sin el consentimiento del editor. El Contenido de cada uno de los artículos es responsabilidad de sus autores. PEDIDOS: Universidad Peruana Cayetano Heredia, Librería Central, Av. Honorario Delgado N° 430, San Martín de Porres Telf. (511) 3190000 Anexo: 2328 Agradezco a todos los amigos profesionales que con generosidad brindaron sus conocimientos, experiencias y valioso tiempo en la elaboración de éste libro. También, expreso un especial agradecimiento a las autoridades de mi Universidad Peruana Cayetano Heredia por su constante aliento y apoyo en la realización de trabajos de investigación y en la difusión de temas relacionados al adulto mayor. Asimismo, mucho apreciamos el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud. En la recopilación de información y datos, colaboraron un grupo de miembros del Instituto de Gerontología de la UPCH por su esfuerzo y entusiasmo, muchas gracias. A mi familia amada. LUIS FERNANDO VARELA PINEDO “UNA SOCIEDAD PARA TODAS LAS EDADES ES AQUELLA QUE ELIMINA LOS FACTORES DISCRIMINATORIOS POR MOTIVOS DE EDAD” II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento MADRID - ESPAÑA 2002 ORGANIZACIÓN DE NACIONES UNIDAS DR. RAÚL ALEGRE CHANG Medico Cardiólogo Instituto de Cardiología Clínica San Felipe Hospital Central PNP DR. EDUARDO BARBOZA BESADA Doctor en Medicina Profesor Principal Departamento Académico de Cirugía Universidad Peruana Cayetano Heredia Instituto de Enfermedades Neoplásicas Miembro titular y Vice Presidente Academia Peruana de Cirugía Fellow American College of Surgery DR. ALFREDO BERROCAL KASAY Magister en Medicina Profesor Principal Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Reumatólogo Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. FRANCISCO BRAVO PUCCIO Profesor Auxiliar Departamento de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Dermatólogo Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. MIGUEL EDILBERTO CAMPOS CASTRO Profesor Auxiliar Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Fellow American College of Physicians DR. MICHAEL CAMPOS LEÓN Especialista en Neumología y Cuidados Intensivos División de enfermedades pulmonares y cuidados críticos Universidad de Miami EEUU DR. JOSÉ CAPUÑAY CHAFLOQUE Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Geriatra Clínica Luis Negreiros Vega ESALUD LIC. MARÍA DEL CARMEN CARRERA LUDEÑA Licenciada en Enfermería Jefa del servicio de Hospitalización Clínica Geriátrica “San José” PNP DRA. JESSICA CASTRO FLORES Profesora Invitada Universidad Nacional Mayor de San Marcos Universidad Nacional Federico Villarreal Médico Geriatra Instituto de Geriatría y Gerontología de la FAP PROFESORES PARTICIPANTES XI DR. JORGE CENTENO HUAMÁN Profesor Auxiliar Departamento Académico de Cirugía Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Asistente Servicio de Otorrinolaringología Hospital Nacional Cayetano Heredia Clínica Médica Cayetano Heredia LIC. ROCÍO COPETE PIRIS Licenciada en Terapia Ocupacional Universidad Complutense de Madrid LIC. ISABEL CUÑADO CANO Licenciada en Terapia Ocupacional Universidad Complutense de Madrid DR. HELVER CHÁVEZ JIMENO Profesor Auxiliar Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Internista-Geriatra Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. OSCAR CHIGNE VERÁSTEGUI Programa Residentado de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia DR. ERICK CHINGA ALAYO Facultad de Salud Publica Universidad Peruana Cayetano Heredia DRA. JEANIE DE LA TORRE MASLUCÁN Médico - Cirujano Hospital Nacional Cayetano Heredia Programa Residentado de Geriatría Universidad Peruana Cayetano Heredia DR, CÉSAR DELGADO SAYÁN Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Past President Sociedad Peruana de Medicina Interna Medico Internista Clínica San Felipe DR. LUIS ESTREMADOYRO STAGNARO Profesor Auxiliar Fisiología renal y Nefrología Clínica Universidad Peruana Cayetano Heredia Nefrólogo Asistente Hospital Nacional Cayetano Heredia DRA. PILAR GAMARRA SAMANIEGO Profesora Universidad Particular San Martín de Porres Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Geriatra Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins ESSALUD DR. RAÚL GAMBOA ABOADO Doctor en Medicina Past - Vicerrector de Investigación Universidad Peruana Cayetano Heredia Profesor Principal Facultad de Ciencias y Filosofía Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Cardiólogo Clínica San Felipe LIC. MARÍA ISABEL GARCÍA CUENCA Licenciada en Terapia Ocupacional Universidad Complutense de Madrid DR. DANTE ÍTALO GAZZOLO DURAND Magister en Psicología Clínica Post Grado en Gerontología - EEUU Profesor Nombrado Facultad De Psicología Universidad Ricardo Palma Facultad De Psicología Universidad Cayetano Heredia DRA. MARIELLA GUERRA ARTEAGA Profesora Auxiliar Departamento Académico de Psiquiatría Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Psiquiatra Instituto Nacional de Salud Mental “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. XII PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍADR. FAUSTO GURBILLÓN LUZA Medico Geriatra Instituto de Geriatría del Hospital Militar DRA. GABRIELA HARDY DUPONT Especialista en Rehabilitación Jefe de Servicio de Rehabilitación Clínica San Pablo DR. BERNABÉ HERRERA MANDELLI Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Director Adjunto Instituto de Gerontología UPCH Médico Internista Jefe del Departamento de Medicina Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. SANTIAGO ANTONIO HERRERA MORALES Miembro Correspondiente Instituto Gerontología UPCH Master en Medicina Médico Internista - Geriatra DR. AGUSTÍN IZA Profesor Principal Universidad Nacional Mayor de San Marcos Past-Presidente Sociedad de Medicina Interna Sociedad de Hipertensión Arterial Académico de Número Academia Nacional de Medicina DR. JAIME LAMA VALDIVIA Magisteren Medicina Profesor Universidad Nacional Federico Villareal Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología UPCH Médico Geriatra Hospital Nacional Hipólito Unánue DRA. MIRIAM LISIGURSKI TEITELMAN Miembro correspondiente Instituto de Gerontología Universidad Peruana Cayetano Heredia DR. CIRO MAGUIÑA VARGAS Doctor,en Medicina Profesor Principal Universidad Peruana Cayetano Heredia Director Asociado Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humbodlt” U.P.C.H. Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales y Dermatología Hospital Nacional Cayetano Heredia LUIS ERNESTO MANYARI NAVARRO Medico Internista Southern Illinois University School of Medicine Medico Geriatra Baylor College of Medicine Jefe de Residentes Southern Illinois University School of Medicine DR. PEDRO PAULO MARÍN LARRAIN Magister en Medicina Interna Jefe del Programa de Geriatría Facultad de Medicina Especialista en Geriatría en la University of Wales, UK Director, Centro de Geriatría y Gerontología Pontificia Universidad Católica de Chile DR. RICARDO DANTE MURRIETA VELA Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Geriatra DRA. MIRIAM NOREÑA LUCHO Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología Universidad Peruana Cayetano Heredia Medico Geriatra Hospital Regional Barranca Huacho SBS Huaura-Oyón DR. PEDRO JOSÉ ORTÍZ SAAVEDRA Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología UPCH Programa Residentado de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia PROFESORES PARTICIPANTES XIII DR. ÓSCAR PAMO REYNA Doctor en Medicina Profesor Principal Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Presidente de la Sociedad Peruana de Medicina Interna Fellow American College of Physicians DR. JOSÉ FRANCISCO PARODI GARCÍA Profesor Universidad Particular San Martín de Porres Medico Asistente Centro Geriátrico Naval DR. EDUARDO PENNY MONTENEGRO Magister en Medicina Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Fellow American College of Physicians Médico Internista-Geriatra Clínica Internacional DRA. ADRIANA PEREIRA LÓPEZ Especialista en Neumología, cuidados intensivos y enfermedades del sueño División de enfermedades pulmonares y cuidados críticos Universidad de Miami, EEUU DR. MANUEL PÉREZ MARTINOT Profesor Auxiliar Departamento Académico de Cirugía Universidad Peruana Cayetano Heredia Jefe del Servicio de Oftalmología Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. ALBERTO RAMÍREZ RAMOS Doctor en Medicina Profesor Emérito Departamento Académico de Medicina de la Universidad Peruana Cayetano Heredia Fellow American College of Gastroenterology Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina Médico - Gastroenterólogo DR. JOSÉ MANUEL RIBERA CASADO Doctor en Medicina Catedrático de Geriatría. Universidad Complutense de Madrid Presidente de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología Jefe del Servicio de Geriatría. Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España DRA. DIANA RODRÍGUEZ HURTADO Profesor Auxiliar Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Internista- Geriatra Hospital Nacional Arzobispo Loayza DR. WUILBER SABINO RODRÍGUEZ PANTIGOSO Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Medico Oncólogo Departamento de Medicina Instituto de Enfermedades Neoplásicas DR. WILSON RUIZ GIL Magister en Medicina Profesor Asociado Departamento Académico de medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Hematólogo Asistente Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. ALFREDO SAAVEDRA CASTILLO Doctor en Medicina. Catedrático de Maestrías en Dependencia a Sustancias Universidad Peruana Cayetano Heredia y Federico Vdlareal Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología UPCH Past Presidente de Asociación Peruana de Adiccionología Médico-Psiquiatra DRA. SONIA SACSAQUISPE CONTRERAS Magister en Estomatología Profesor Principal Departamento de Medicina y Cirugía Oral Facultad de Estomatología Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH XIV PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA DR. LUIS SANDOVAL BERROCAL Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología UPCH Médico Geriatra Complejo Hospitalario San Pablo DR. PEDRO SAONA UGARTE Doctor en Medicina Profesor Principal Departamento Académico de Ginecología Universidad Peruana Cayetano Heredia Gineco Obstetra Asistente Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. CARLOS SEAS RAMOS Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Medicina Tropical “Alexander Von Humbodlt” U.P.C.H. Médico Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. SEGUNDO SECLÉN SANTISTEBAN Doctor en Medicina Profesor Principal Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Miembro Titular Instituto de Gerontología UPCH Médico Endocrinólogo Hospital Nacional Cayetano Heredia DRA. ROSA SHIMABUKURO MAEKI Médico - Cirujano Hospital Nacional Cayetano Heredia Programa Residentado de Geriatría Universidad Peruana Cayetano Heredia DR. HUGO UMERES CÁCERES Profesor Auxiliar Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Neurólogo Hospital Nacional Cayetano Heredia DR. LUIS VÁRELA PINEDO Doctor en Medicina Profesor Asociado Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Director Instituto de Gerontología UPCH Member American College of Physicians Member American Geriatrics Society Médico Internista- Geriatra Hospital Nacional Cayetano Heredia Clínica San Felipe DR. PEDRO VERA VILCHEZ Abogado Miembro Correspondiente Instituto de Gerontología UPCH Sub-Gerente de Bienestar y Promoción Social EsSalud DR. HUGO VERDEJO PINOCHET Medico Internista Facultad de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile DR. DARWIN VIZCARRA ESCOBAR Profesor Auxiliar Departamento Académico de Medicina Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Neurólogo Hospital Nacional Cayetano Heredia Instituto del Sueño HIPNOS DR. MILENKO ZLATAR STAMBUK Doctor en Medicina Profesor Emérito Departamento de Estadística, Biometría y Demografía Universidad Peruana Cayetano Heredia Ex Vicerrector Administrativo UPCH Asesor en Maestría y Doctorado Facultad de Medicina UPCH PROFESORES PARTICIPANTES XV E N LA HISTORIA, EL SIGLO XXI SE CARACTERIZARÁ por ser el de la “Era del Envejecimiento Humano”. La Geriatría y la Gerontología asumirán una importancia fundamental como disciplinas científicas relacionadas al cuidado de la salud y de la sociedad. Reconociendo la necesidad de señalar a la atención mundial los graves problemas que aquejaban a una parte cada vez. mayor de la población del mundo, la Asamblea General de las Naciones Unidas decidió convocar en 1982, la Primera Asamblea Mundial sobre el envejecimiento. En Abril del año 2002, la misma organización mundial convocó a la Segunda Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, en el contexto de “una sociedad para todas las edades”. En su plan de acción se enfatiza que el envejecimiento es más acelerado en los países en desarrollo, con realidades socioeconómicas muy diferentes. El objetivo principal es asegurar que las personas puedan envejecer con seguridad, dignidad y participar en la sociedad con todos sus derechos. El Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006 en el Perú, aprobado por Decreto Supremo en Julio del 2002, menciona la necesidad de capacitar eficientemente a las personas que toman decisiones políticas y profesionales que atienden la problemática de las personas adultas mayores. Respecto a educación se considera la implementación de programas de capacitación en Gerontología y Geriatría dirigido a los profesionales vinculados a la atención de la persona adulta mayor, recomendándose convenios con universidades u otras organizaciones que desarrollen acciones concertadas de promoción de,la salud y envejecimiento saludable. En ese contexto, el Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia edita la primera edición del tratado PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA que tiene como propósito principal llenar un vacío en la literatura médica nacional y latinoamericana, sobre temas relacionados al envejecimiento. Se realiza un enfoque multidisciplinario, con participación de médicos, odontólogos enfermeras, psicólogos, terapistas ocu-pacionales y abogados. En los diferentes temas presentados se incorpora la experiencia nacional de trabajos de investigación realizados en el campo del envejecimiento. En el área Gerontológica, se incorpora aspectos demográficos, filosóficos, psicológicos, fisiológicos, éticos, políticos, sociales y relacionados a la calidad de vida de la persona que envejece. Se enfatiza en la importancia de la investigación ya que así se dispondrá de información de nuestra realidad para facilitar las estrategias a desarro-llar en el país en la problemática del envejecimiento. PRESENTACIÓN XVII En el área Geriátrica, se intenta proporcionar al alumno de medicina, al médico general y al especialista no geriatra, los instrumentos necesarios para realizar una valoración geriátrica integral, conocer cambios asociados al envejecimiento, presentación de trastornos físicos y mentales más frecuentes, valorando el aspecto social y funcio-nal del adulto mayor. Se presentan los múltiples síndromes geriátricos, revisándose aspectos terapéuticos, preventivo promocionales y de rehabilitación. Hemos tratado que la información sea práctica, accesible y útil. No pretendemos reemplazar a textos más extensos en los tópicos revisados, pero si queremos que se tenga como una referencia de consulta para el mejor cuidado y tratamiento de los múltiples y complejos problemas del adulto mayor. Este texto ha sido posible de realizar por la colaboración de más de medio centenar de prestigiados académicos nacionales y extranjeros a quienes les estoy profundamente agradecido. Doctor Luis Fernando Varela Pinedo DIRECTOR DEL INSTITUTO DE GERONTOLOGÍA UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA A INVESTIGACIÓN, UNO DE LOS PILARES DE LA UNIVERSIDAD, es el quehacer que genera conocimiento para transmitirlo a la comunidad científica y ofrecerlo a la humanidad, al hacerlo cumple con otro campo del accionar de una Casa de Estudios que es la Proyección a la Sociedad, por lo que es muy trascendente no sólo investigar sino escribir. Se ha establecido, que gran parte de la investigación realizada en las universidades no se concreta en publicacio-nes. Es por esto que considero algo encomiable y digno de elogio que el profesor Luis Várela Pinedo haya convoca-do a un selecto grupo de profesores universitarios para que viertan su experiencia en cada uno de los 71 tópicos que constituye este importante libro titulado "Principios de Geriatría y Gerontología", que cuenta con el auspicio de la Organización Panamericana de la Salud y de nuestra Universidad. Además de investigar y publicar, se suma el hecho de que en esta obra se abordan temas de un campo sumamente importante en el momento: la Geriatría y Gerontología. Está demostrado que con todo el avance logrado por la ciencia médica, cada vez se prolonga más la expectativa de vida y por ende el aumento de la población de la hoy denominada Tercera Edad o la del Adulto Mayor. Se acepta que desde el punto de vista de los caracteres de las enfermedades, su prevalencia, cuadro clínico y resultados de exámenes auxiliares se diferencia el estrato de la Pediatría, la Medicina de Adultos y la de la Tercera Edad, por lo que un libro de esta naturaleza presenta las características de la patología de este grupo etáreo para su mejor conocimiento y aplicación. En el Libro "Principios de Geriatría y Gerontología" se desarrolla con amplitud los capítulos de Principios de Gerontología, Principios de Geriatría (Generalidades, Niveles de Atención Geriátrica, Síndromes Geriátricos), En-fermedades de Órganos y Sistemas (Sistema Cardiovascular, Neuropsiquiatría, Aparato Respiratorio, Trastornos Endocrinológicos, Reumatología, Hematología y Oncología, otros Órganos y Sistemas, Órganos de los Sentidos y Cavidad Oral y Cirugía). Este diseño ha permitido que en esta importante obra se aborden no sólo los temas de la Patología Geriátrica, sino aquellos vinculado a los principios de Geriatría y Gerontología, los niveles de atención geriátrica y los síndromes geriátricos. Se totalizan 71 temas escritos por 59 autores de los cuales 50 son profesores nacionales pertenecientes a la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Universidad Nacional Federico Villarreal, Universidad Particular San Martín de Porras y Universidad Particular Ricardo Palma. Colaboran en esta edición 9 autores extranjeros pertenecientes a la Southern Illinois University School of Medicine (USA), Universidad PRÓLOGO XIX de Miami, Florida (USA), Universidad Complutense de Madrid (España) y Pontificia Universidad Católica (Chile). En nuestra Universidad, conscientes de la importancia que iba tomando el campo de la Gerontología y Geriatría en el año de 1989 se creó el Instituto de Gerontología incorporándose al syllabus de la Facultad de Medicina el curso de Gerontología y Geriatría. Desde 1993, se establece la Especialidad de Geriatría Escolorizada por el sistema de Residentado Médico. En el año 2000 el Dr. Luis Várela Pinedo edita el Libro “Tópicos Selectos en Geriatría” a través del Departamento Académico de Medicina de la Facultad de Medicina “Alberto Hurtado” de nuestra Universidad y del Servicio de Geriatría del Hospital Nacional Cayetano Heredia. En el año 2001 se dicta el Primer Curso de Maestría en Gerontología y Geriatría. En el año 2002 el Instituto de Gerontología edita el “Compendio Nacional de Trabajos de Investigación en Gerontología y Geriatría en el Perú, 1980-2001”. Con la presente obra el Dr. Luis Várela Pinedo resalta la experiencia nacional en relación a aspectos gerontológi-cos y geriátricos, toca aspectos de Geriatría como especialidad médica y trata los problemas físicos, psíquicos, sociales y funcionales de una manera integral en los adultos mayores, así como aspectos gerontológicos como la demografía, filosofía, éticos, políticos, de investigación y sobre calidad de vida del envejecimiento. Se incluye un enfoque multidisciplinario, con participación de médicos, enfermeras, odontólogos, psicólogos, terapistas ocupa-cionales y de un abogado, constituyéndose en un instrumento importante de consulta para los que tengan interés en el tema. Doctor Oswaldo Zegarra Roja RECTOR UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA PROFESORES PARTICIPANTES ..................................................................................................................................... XI PRESENTACIÓN .......................................................................................................................................................... XVII PRÓLOGO ................................................................................................................................................................... XIX Capítulo I Principios de Gerontología • Envejecimiento, Mitos, Enfermedad y Sociedad Dr. Luis Fernando Várela Pinedo ................................................................................................ 1 • Una vida y tres nacimientos Dr. Milenko Zlatar Stambuk ......................................................................................................... 5 • Demografía e Impacto del envejecimiento Dr. Helver Chávez Jimeno Dr. Pedro José Ortiz Saavedra .................................................................................................... 21 • Envejecimiento y enfermedad Dr. Eduardo Penny Montenegro ..................................................................................................,29 • Fisiología del envejecimiento Dra. Pilar Gamarra Samaniego ................................................................................................... 35 • Aspectos psicológicos del envejecimiento Dr. Dante ítalo Gazzolo Durand ................................................................................................ 45 • El adulto mayor como paradigma de discriminación Dr. José Manuel Ribera Casado .................................................................................................. 51 • Calidad de vida Dr. Luis Fernando Várela Pinedo Dra. Miriam Lisigurski Teitelman ............................................................................................... 63 • Normatividad y adulto mayor Dr. Pedro Vera Vilchez ................................................................................................................. 69 CONTENIDO XXI • Asamblea mundial sobre envejecimiento y plan nacional para las personas adultas mayores (2002-2006) Dr. Luis Fernando Várela Pinedo .................................................................................................. 75 • Medicina basada en evidencias en geriatría y gerontología Dra. Diana Rodríguez Hurtado .................................................................................................... 79 • Investigación en geriatría y gerontología en el Perú Dr. Luis Fernando Várela Pinedo .................................................................................................. 87 Capítulo II Principios de Geriatría I. Generalidades • Historia de la geriatría Dr. Osear Panto Reyna ................................................................................................................. 93 • Presentación de enfermedades en el adulto mayor Dr. José Capuñay Chafloque ........................................................................................................ 99 • Valoración geriátrica integral y síndromes geriátricos Dr. Luis Fernando Várela Pinedo ................................................................................................. 103 • Valoración funcional del paciente adulto mayor Dr. Helver Chávez Jimeno ............................................................................................................ 111 • Farmacoterapia racional en el adulto mayor Dr. Luis Fernando Várela Pinedo ................................................................................................ 117 • Medicina paliativa: Manejo del dolor en el paciente adulto mayor Dr. Pedro Paulo Marín Larraín Dr. Hugo Verdejo Pinochet .......................................................................................................... 123 • Prevención en geriatría Dr. Bernabé Herrera Mandelli Dra. Miriam Lisigurski Teitelman ............................................................................................... 131 • Sexualidad en el adulto mayor Dr. Jaime Lama Valdivia ............................................................................................................. 141 • Vitaminas y anti-oxidantes en geriatría Dr. Ricardo Dante Murrieta Vela ................................................................................................. 147 • Medicina alternativa en el adulto mayor Dr. Ciro Maguiña Vargas ............................................................................................................. 153 • Rehabilitación en geriatría Dra. Gabriela Hardy Dupont ...................................................................................................... 159 • Terapia ocupacional en el adulto mayor Lie. María Isabel García Cuenca Lie. Roció Copete Lie. Isabel Cuñado Cano .............................................................................................................. 163 II. Niveles de Atención Geriátrica • Geriatría y niveles asistenciales Dr. José Capuñay Chafloque ........................................................................................................ 185 • Sistema de atención integral del paciente adulto mayor dentro de un hospital general Dr. Ricardo Dante Murrieta Vela ................................................................................................ 189 • Atención domiciliaria del paciente geriátrico Dr. Luis Ernesto Manyari Navarro ............................................................................................. 197 XXII PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA • Hospital de día Dra. Jessica Castro Flores ........................................................................................................... 199 • Hospicio Dr. Luis Ernesto Manyan Navarro ............................................................................................. 205 • Cuidados de enfermería en el adulto mayor Lic. María del Carmen Carrera Ludeña ...................................................................................... 209 • El cuidador del adulto mayor dependiente Dr. José Francisco Parodi García ............................................................................................... 213 III. Síndromes Geriátricos • Caídas en el adulto mayor Dr. José Capuñay Chafloque ....................................................................................................... 219 • Síncope en el adulto mayor Dr. Helver Chávez Jimeno ............................................................................................................ 223 • Trastornos de la marcha y el equilibrio Dra. Miriam Noreña Lucho ......................................................................................................... 227 • Inmovilismo en el adulto mayor Dr. Helver Chávez Jimeno ............................................................................................................ 235 • Incontinencias en el adulto mayor Dr. José Capuñay Chafloque ....................................................................................................... 239 • Úlceras por presión en el adulto mayor Dr. Luis Fernando Várela Pinedo Dr. Osear Chigne Verástegui ....................................................................................................... 247 • Delirio en el adulto mayor Dr. Luis Fernando Várela Pinedo Dr. Pedro Ortíz Saavedra ............................................................................................................ 253 • Síndrome de fragilidad Dr. Fausto Gurbillon Luza .......................................................................................................... 257 • Iatrogenia en geriatría Dr. Miguel Edilberto Campos Castro .......................................................................................... 263 • Nutrición en el adulto mayor Dr. Luis Sandoval Berrocal ......................................................................................................... 273 Capítulo III Enfermedad de Órganos y Sistemas I. Sistema Cardiovascular • Disfunción cardiaca en el adulto mayor Dr.César Delgado Sayán .............................................................................................................. 281 • Insufuciencia cardiaca congestiva en el adulto mayor Dr. José Manuel Ribera Casado .................................................................................................. 295 • Hipertensión arterial en el adulto mayor Dr. Raúl Gamboa Aboado Dr. Raúl Alegre Chang ................................................................................................................ 301 Asterioesclerosis y manejo de lípidos en el adulto mayor Dr. Agustín Iza Stoll .................................................................................................................... 311 CONTENIDO,XXIII II. Neuropsiquiatría • Enfermedad de Parkinson y parkinsonismo Dr. Hugo Unieres Cáceres ..................................................................................................................... 321 • Enfermedad cerebro vascular Isquémica Dr. Darwin Vizcarra Escobar Dra. Rosa Shimabukuro Maeki .............................................................................................................. 327 • Enfermedad de Alzheimer Dra. Mariella Guerra Arteaga ............................................................................................................... 339 • Depresión en el adulto mayor Dra. Mariella Guerra Arteaga ............................................................................................................... 349 • Dependencia en el adulto mayor Dr. Alfredo Saavedra Castillo ................................................................................................................ 359 • Desórdenes del sueño en el adulto mayor Dr. Darwin Vizcarra Escobar ................................................................................................................ 383 III. Aparato Respiratorio • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y asma Dr. Michael Campos León Dra. Adriana Pereira López ................................................................................................................... 391 • Tromboembolia pulmonar Dr. Michael Campos León Dra. Adriana Pereira López ................................................................................................................... 401 • Insuficiencia respiratoria y manejo en la unidad de cuidados intensivos Dr. Michael Campos León Dra. Adriana Pereira López ................................................................................................................... 405 • Neumonías y Tuberculosis en el adulto mayor Dr. Antonio Herrera Morales ................................................................................................................. 411 IV. Trastornos Endocrinológicos • Diabetes Mellitus en el adulto mayor Dr. Segundo Seden Santisteban .............................................................................................. 427 • Enfermedad tiroidea Dr. Segundo Seden Santisteban .............................................................................................. 433 V. Reumatología • Enfermedad reumática en el adulto mayor Dr. Alfredo Berrocal Kasay ...................................................................................................... 437 • Osteoporosis senil Dr. Alfredo Berrocal Kasay ...................................................................................................... 443 VI. Hematología y Oncología • Anemia en el adulto mayor Dr. Wilson Ruiz Gil ................................................................................................................................. 449 • Cáncer en el adulto mayor Dr. Wuilber Sabino Rodríguez Pantigoso................................................................................................ 455 XXIV PRINCIPIOS DE GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍAVII Órganos de los sentidos y Cavidad Oral • Presbiacusia Dr. Jorge Centeno Huamán ..................................................................................................... 471 • Trastornos visuales en el adulto mayor Dr. Manuel Pérez Martinot ..................................................................................................... 477 • Alteraciones en la cavidad oral en el adulto mayor Dra. Sonia Sacsaquispe Contreras ......................................................................................... 483 VIII. Cirugía • Valoración pre, intra y post operatoria en el paciente adulto mayor Dr. Jaime Lama Valdivia ......................................................................................................... 493 • Abdomen agudo quirúrgico en el adulto mayor Dr. Eduardo Barboza Besada .................................................................................................. 499 IX. Otros Órganos y Sistemas • Trastornos digestivos en el adulto mayor Dr. Alberto Ramírez Ramos Dr. Erick Chinga Alayo ............................................................................................................ 507 • Trastornos nefrológicos del adulto mayor Dr. Luis Estremadoyro Stagnaro ............................................................................................ 517 • Infecciones en el adulto mayor Dr. Carlos Seas Ramos .............................................................................................................. 523 • Trastornos dermatológicos del adulto mayor Dr. Francisco Bravo Puccio Dra. Jeanie De La Torre Maslucán ........................................................................................ 531 • Trastornos ginecológicos más frecuentes en la mujer adulta mayor Dr. Pedro Saona Ugarte ........................................................................................................... 545 Anexos .................................................................................................................................................. 557 CONTENIDO XXV CAPÍTULO I: PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA ENVEJECIMIENTO, MITOS, ENFERMEDAD Y SOCIEDAD LUIS FERNANDO VÁRELA PINEDO EL ENVEJECIMIENTO HUMANO ES UN FENÓMENO Uni-versal e inevitable, es una de las experiencias humanas más comunes, en el cual el individuo está inexorablemente asociado al medio ambiente. Es influido considerablemente por el sistema y la cultura social. Cambios en el ambiente pueden tener un efecto bueno o malo en el envejecimiento. Los estudios demográficos revelan un aumento sig-nificativo de la población mayor de 60 años, no sólo en los países desarrollados en donde el porcentaje de la población de esta edad alcanza el 15-20%, sino también en nuestro país en donde es del 7%. Trabajos de pro-yecciones de crecimiento poblacional realizados en el Perú revelan un incremento de dicho grupo etáreo a 12% para el año 2025. En el presente capítulo queremos reflexionar sobre algunos aspectos que repercuten en la integración social del adulto mayor. En primer lugar mencionaremos, que además de sus dificultades para sobrevivir, que son físi-cas y económicas, la gente de edad está afectada por multitud de mitos y prejuicios. Posteriormente revisare-mos cómo la estimación social de adulto mayor (ancia-no, geronto) ha ido cambiando a lo largo de la historia. Cuerpo del ensayo “Mientras la ciencia busca por todos los medios pro-longar la vida del hombre, lo único que se ha hecho longevo es el drama de la vejez”, increpaba un anciano que esperaba una vacante en un asilo para viejos pobres. Su nombre estaba en la larga relación de la espera in- cierta, tendrían que morir muchos para que él lograra su ingreso. La última vez tuvo que retirarse sin llegar si-quiera a la puerta para su habitual pregunta, decenas de jóvenes cantando ritmos modernos le habían ganado el paso sin percatarse de su dificultosa marcha. Consideró que el momento no era oportuno: había fiesta, estaban celebrando el día del anciano. El envejecimiento del ser humano no es un simple hecho biológico perteneciente al individuo o a su reac-ción frente al ambiente físico, éste se produce siempre en el seno de una sociedad. Desde que el hombre primi-tivo supera el individualismo zoológico impuesto por la imperiosa necesidad de cohesionarse y mediante el tra-bajo domina y transforma la naturaleza en su provecho, entre otras cosas para prolongar su existencia. Es pro-ducto del desarrollo histórico, condicionado en última instancia por el carácter de las fuerzas,productivas y las relaciones de producción de las formaciones económi-co-sociales en las que se ha desenvuelto. La vejez como todas las etapas de la vida tiene sus problemas y sus tristezas, pero también sus posibilida-des de alegría y realización, las que son determinadas por la sociedad en la que se desenvuelve el adulto ma-yor, siendo en algunos casos muy dura, presentándoles además de las dificultades físicas y económicas propias de la vejez, una serie de mitos y prejuicios entre los que destacan. El mito de la pérdida de memoria, de la disminución de la atención y de la confusión de episodios, los que generalmente se producen por lesión cerebral. El mito de la decadencia intelectual; es muy difundi- E 1do que la inteligencia se deteriora con la edad, lo que no ha sido demostrado del todo; lo que sí se ha comproba-do es que la inteligencia no está solamente relacionada con la edad sino también con factores ambientales, so-bre todo con el nivel cultural del individuo. El mito de desvinculación; se cree que la retirada pro-gresiva de las actividades o intereses de la vida es por el envejecimiento. El mito de la inflexibilidad; se cree que los adultos mayores no se adaptan con facilidad a situaciones nue-vas, lo que en realidad es debido al carácter particular de cada individuo. El mito de la improductividad; se ha demostrado que no es real, si el adulto mayor cuenta con las condi-ciones físicas (salud) y socio-económicas puede se-guir siendo productivo e interesándose por la vida. Claro que la realidad no es la misma para todos, especial-mente en nuestro país. Muchos casos actuales en el país y el mundo, por ejemplo Monseñor Durand Flo-res, Ex-Arzobispo del Callao, Madre Teresa de Calcu-ta, el Papa Juan Pablo II, por citar personajes conoci-dos, demuestran que el adulto mayor puede llevar una vida productiva. El mito de envejecimiento cronológico; se tiene la idea de que la edad del individuo se mide por el número de años que ha vivido, lo que es totalmente variable en-tre las personas, desde las diversas perspectivas fisioló-gica, cronológica, psicológica y social. El mito de la serenidad, se cree que el adulto mayor vive en completa pasividad, tranquilidad, sin contar el estrés que viven por diversas circunstancias, enferme-dad, muerte de algún familiar, escasez económica, sole-dad, etc., lo que les origina ansiedad, depresión y falta de autoestima. Historia de la vejez Parece evidente que el hombre, a lo largo de la his-toria, se ha planteado dos problemas básicos en torno a la vejez que son las: ventajas e inconvenientes inhe-rentes a la misma y cómo se puede impedir el proceso de envejecimiento. También es indudable que no hay concepciones únicas, definitivas, sino más bien opues-tas y variables a lo largo de la historia y de las culturas respecto a este tema. Veremos que la estimación social del anciano ha ido cambiando a lo largo de la historia. Las actitudes ante la ancianidad están socialmente con-dicionadas y sólo son inteligibles dentro de la propia estructura social. Esta estimación social del adulto mayor ha ido de-creciendo con el paso del tiempo, de modo que fue in-mensa en las culturas primitivas y ha ido perdiendo pues-tos conforme ha transcurrido el tiempo. 1. Las culturas primitivas: El viejo como el sujeto de más autoridad En muchas especies animales los especímenes más ancianos ocupan lugares de privilegio. Los animales vie-jos y experimentados gozan de un gran prestigio, trans-miten a los otros las informaciones que han adquirido en el curso de la experiencia. El tema de los monos antropoides es muy interesante. En él, los viejos son los que tienen toda la autoridad y el poder de la manada. Cuando el mono mayor no puede seguir ejerciendo toda su autoridad, se autoexcluye de la vida del grupo social. Esto mismo sucede en las socie-dades humanas más primitivas. Los antropólogos e his-toriadores han descrito repetidamente el poder de los viejos en distintas culturas primitivas, y cómo se quita-ban de en medio o los quitaban de en medio cuando ya no podían ejercer ese papel. Los testimonios que nos quedan de las épocas primi-tivas y arcaicas coinciden todos en atribuir al viejo de máxima autoridad política, social y cultural. Esto es to-talmente lógico en las culturas ágrafas, ya que los ancia-nos son la memoria de la comunidad. En las culturas primitivas literarias, el papel del an-ciano siguió siendo muy importante. Los textos bíblicos nos dan una idea de la importancia del anciano. Lo mismo aconteció en Grecia arcaica. Los poemas homéricos nos demuestran la situación de privilegio que en la sociedad griega arcaica ocupaban los ancianos. 2. La cultura clásica: El viejo como enfermo La literatura de la antigua Grecia nos proporciona da-tos muchos más sólidos. La vejez y la muerte estaban entre los Keres, los males de la vida y eran los dos más implacables e inevitables. Para muchos griegos el carác-ter irremisible de la vejez era considerado como un casti-go. Sócrates dudaba en prolongar su vida ante el temor de verse obligado a pagar el tributo de la vejez: ser ciego y sordo, torpe de ingenio, con dificultad para aprender y rapidez para olvidar. Sófocles y Eurípides solían presen-tar la ancianidad como privada de razón. Y Aristófanes, nos muestra un coro formado por un grupo de ancianos irascibles. Todas estas opiniones negativas de los griegos las resume Aristóteles cuando describe a los ancianos como desconfiados, inconstantes, egoístas y cínicos. Platón, sin embargo, en su libro La República hace grandes elo-gios de la vejez que, según él, conduce a una mejor armo-nía. Es, según este filósofo, el momento en el que alcan-zan su cima la prudencia, la discreción, la sagacidad y la capacidad de juicio. Entre los latinos, Cicerón, en su famoso libro sobre la vejez “De Senectute”, adopta una postura intermedia: lo PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA 2 importante es saber si el anciano es o no dueño de sí mismo, lo cual depende, según él, del carácter. Muchos ancianos son mal humorados, inquietos, irritables y difí-ciles de contentar, incluso avaros, pero si investigamos veremos que éstos concretamente son débiles de carác-ter, ya que los ancianos que se dominan se adaptan bien a la vejez y la encuentran tolerable, sin presentar rasgos negativos. Señala también Cicerón que las circunstancias sociales influyen considerablemente en la vejez. Incluso propone toda una serie de normas para lograr una vejez aceptable: Es nuestro deber resistir la ancianidad, com-pensar sus defectos con un cuidado vigilante, luchar contra ella como lucharíamos contra la enfermedad, adoptar un régimen sano, practicar un ejercicio moderado y tomar alimentos y bebidas suficientes para restaurar nuestra for-taleza y no destrozarla. No hemos de prestar atención sólo al cuerpo, sino que se debe cuidar mucho más la mente y el alma, ya que son como las lámparas que se apagan con el tiempo, a menos que las proveamos de aceite. Los ancianos conservan sus facultades mentales con tal que continúen su interés y aplicación, y esto es verdad no solamente para los hombres que ocupan situa-ciones importantes, sino para aquellos que llevan una vida tranquila y retirada. Además, los ancianos recuerdan todo lo que les interesa”. Pero la visión pesimista de los griegos fue recogida también por algunos romanos. Juvenal, en su décima sátira, tiene una visión trágica de las esperanzas huma-nas: “Los hombres imploran a Júpiter una larga vida y no se dan cuenta de que lo que piden es una larga vejez, llena de continuos males. Pero, peor que todos los de-fectos del cuerpo es la debilidad de la mente, que ya no puede recordar los nombres de los esclavos, ni la cara del amigo con quien cenó la noche anterior, tampoco puede recordar los nombres de las vástagos engendra-dos y educados. Si se ha de pedir algo, pedid esto: una mente sana en un cuerpo sano Las,opiniones de griegos y romanos siguieron teniendo vigencia durante siglos. Los musulmanes de la Edad Media practicaban los regímenes higiénicos de la cultu-ra greco-romana y tenían ideas parecidas sobre la natu-raleza de la ancianidad. 3. El mundo moderno: El viejo como jubilado La sociedad moderna aparece cuando se produce el fenómeno que Max Weber describió como burocratiza-ción del Estado, o aparición del Estado democrático. El Estado antiguo se identificaba con unos individuos, los reyes y una familias, las de la nobleza. Por el contrario, el Estado moderno, el surgido tras las revoluciones libe-rales, es muy impersonal. El poder no es de los que lo detentan, sino de la institución, que es un ente imperso- nal. En el mundo moderno, el Estado se impersonaliza y burocratiza. Este Estado burocrático es cada vez más complejo. Como consecuencia de ello, aparece un funcionariado progresivamente mas importante. El poder de los nobles lo tienen ahora los funcionarios públicos. Es el llamado sector terciario de la sociedad. Pues bien, en este medio burocrático y funcionarial es en el que surgen dos fenó-menos de la máxima importancia: la jubilación y las pen-siones de jubilación. Como ha escrito Simone de Beauvoir: “La pensión se concibió primero como una recompensa”. Ya en 1796 Tom Paine aconsejaba recompensar con una pensión a los trabajadores de 50 años. En Bélgica y Holanda se con-cedieron pensiones en el sector público a partir de 1844. En Francia, en el siglo XIX. los militares y los funciona-rios fueron los primeros en recibir pensiones, el Segundo Imperio las otorgó después a los mineros, a los marine-ros, a los obreros de los arsenales, a los ferroviarios. Se consideraba que recompensaban, en profesiones peligro-sas, un largo período de leales servicios. La atribución se hizo organizada y habitual, con dos condiciones: largos años de trabajo y una edad determinada”. Las gratificaciones por jubilación aparecen como ta-les en los inicios del Estado liberal moderno. Pero tie-nen, como todo, sus antecedentes. En las cortes abso-lutistas era costumbre beneficiar económicamente a las personas que dejaban su puesto tras haber prestado ser-vicios durante muchos años. Esa costumbre transformada, burocratizada, acabará dando como resultado las pensiones de jubilación. La jubilación y las pensiones surgen en el sector terciario, inmediatamente después de la configuración de los Es-tados tras las revoluciones liberales. Esos Estados buro-cráticos es lógico que jubilarán a sus funcionarios y tam-bién es lógico que les compensarán económicamente por quedar en una situación muy precaria, si se compara con la que tenían los ancianos en el sector primario o agrícola tradicional. Como ha escrito Simone de Beau-voir, “en la sociedad antigua, compuesta esencialmente de campesinos y artesanos, había una exacta coinciden-cia entre la profesión y la existencia cosa que no sucede ya en la sociedad moderna. La condición de los funcionarios, con todo no era peor que la de los obreros que trabajaban en las empre-sas surgidas de la revolución industrial, es decir en el sector secundario. Esto explica que pronto reivindica-rán éstos unos beneficios similares a los de los funcio-narios. Consideramos mundo moderno al que aparece con la revolución industrial. Cuando, a partir de 1848, se inician los movimientos sociales, uno de ellos va a ser el de la jubilación a una cierta edad y la pensión de jubi-lación para los trabajadores industriales. La jubilación ENVEJECIMIENTO, MITOS, ENFERMEDAD Y SOCIEDAD 3 no se daba en las sociedades agrícolas o primarias pero sí se daba en las sociedades industriales o secundarias, lo mismo que en las sociedades de servicios o terciarias. A partir de ahí, se inicia la creación, desde finales del siglo XIX. De todo el sistema de seguros sociales, tan-tas veces historiada, y que no es preciso referir aquí. Todo esto se puede ver como una humanización de la sociedad. Pero también, puede interpretarse de otra manera. Desde la crisis del 29 vivimos en una economía llamada neocapitalista, que pone el acento económico no en el ahorro, como el liberalismo tradicional, sino en el consumo. Nuestra sociedad es una sociedad de con-sumo, y nuestro Estado, el Estado de bienestar. No son dos cosas ajenas la una a la otra, sólo cuando el Estado asegura las contingencias negativas de la vida, como es la enfermedad y la vejez, puede dinamizarse el consumo de una sociedad. Si las personas se dedican a ahorrar para cubrir las contingencias negativas de la vida, el consumo se retrae obligatoriamente. Por eso, el sistema de seguros sociales tiene una finali-dad económica de primera categoría. Los ancianos no pue-den ser productores, pues en eso consiste precisamente la jubilación pero sí pueden y deben ser consumidores. Esta es una clave fundamental para entender el modo como nuestra sociedad enfoca el problema de la anciani-dad. El jubilado no es productor, pero sí debe ser un con-sumidor. La crisis del 73 ha rebajado algo estos ideales, pero la tesis sigue en pie, al menos por ahora. Quizá en los próximos años haya que revisar estas tesis de raíz. El anciano y la familia La institución familiar ha experimentado modifica-ciones importantes como consecuencia del desarrollo de la sociedad post industrial. Predomina ahora, sobre todo en ambientes urbanos, la familia nuclear, formada solamente por padres e hijos. Se ha insistido que este tipo de estructura familiar es la que mejor se adapta a las necesidades económicas y sociales que impone la so-ciedad de consumo, y en este hecho radica la razón esen-cial del desmoronamiento de la familia tradicional de tres generaciones (abuelos, padres e hijos). El que más ha sufrido las consecuencias de estas modificaciones ha sido el anciano, ya que ha perdido el papel social que desempeñaba dentro de la familia, quedando relegado ahora a un segundo plano, y en ocasiones aislado y solo. El anciano ha pasado así de ser el apoyo espiritual y, a veces, material de la familia á convertirse en un estorbo, una carga, que con frecuencia no se soporta y se interna en instituciones especializadas. Tal vez la familia tradicional ya no tenga sentido, da-das las condiciones de la sociedad en que nos toca vivir, perc en todo caso, esto no debe significar una ruptura total de las relaciones familiares, porque también la fa-milia de nuestro tiempo necesita y debe contar con adul-tos mayores. Bibliografía • Cano A.; Apuntes para psicología del envejecimien-to. Segunda edición. Instituto de Gerontología, Univer-sidad Peruana Cayetano Heredia. Perú, 2002. • Grimley E.; Geriatrics in a New Europe. Age and Aging. 1994; 177-178. • Hazzard W.; Reubin. Principies of Geriatric Medi-cine and Gerontology. Me Graw Hill 2000. • Kane R.; Ouslander J. Essentials of Clinical Geria-tries New York. Me Graw Hill. 1994. • Liado M. Para Rejuvenecer. Geronto 1985. • Ribera. Casado; y Gil Pedro. Problemas Éticos en Relación con el paciente anciano. Madrid Ed. 1996. • Saez Narro N.; Rico. Los problemas de la tercera edad, según la tercera edad. Psicogeriatría 1995; 11(10): 37-42 • Sánchez J.; Rampos. 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Escuela de Post-Grado Víctor Alzamora Castro) el 30 de mayo de 1998, bajo el título «Una vida, tres nacimientos» y publicado en el primer volumen de «Simposio - Filosofía de la Medici-na». El Dr. Luis Várela Pinedo, editor y coautor de este volumen nos otorgó el honor de colaborar con la prepa-ración de un ensayo basado en nuestra exposición en el simposio mencionado. Pensando en la mejor manera de cumplir satisfacto-riamente con tan honroso encargo, nos encontramos con que nuestro palmares gerontológico se reducía a la hazaña de haber llegado a la mitad de nuestra sétima década gozando plenamente de la penúltima juventud, no cronológica por supuesto; por lo que, recordando a Bernard Shaw cuando dijo: «Algunas personas ven las cosas como son y se preguntan ¿Por qué? Yo sueño con cosas que nunca existieron y me digo ¿Por qué no?, decidimos tomar el toro por las astas y haciendo gusto-sos un feliz esfuerzo, estamos comenzando a responder a esta última pregunta. Comenzaremos por mirar las cosas con una óptica diferente, sin mucho ni poco de la concepción primiti-va, pero sí suficientemente válida para mejorar, ampliar y mostrar un mayor sustento a lo que decimos; siendo nuestro primer paso, darle mayor coherencia al título, haciendo que exprese mejor el mensaje que está obliga-do a transmitir, y creo que lo hemos conseguido. A re-glón seguido vamos a tratar de explicar con un ejemplo simple y con comentarios que sean transparentes, qué pasa después de ese nacimiento que nos incorpora al mundo de los vivos. Recordemos que frente a un emba-razo, en la mayor parte de los casos, se piensa con justa razón, que el resultado de la concepción será una niña o un niño. En esencia, el embarazo llevará necesariamente a tener como fruto a un ser humano, pero todos sabe-mos que esto puede ser diferente y el parto termine en-tregando más de un producto; y hoy con los recursos científicos disponibles, tanto intelectuales como mate-riales, podemos esperar, dejando de lado la intervención del azar, no uno sino dos, o muchos más, seres vivos viables; diferentes o muy semejantes en mente y cuer-po, que terminarán siempre teniendo vida propia con discurrires distintos en cada vivencia específica (física, intelectual o espiritual), situación para la que mentalmente no estamos aún preparados, por lo menos la mayoría; siendo difícil aceptar que cada ser humano, individuali-zado como tal en el nacimiento, inicia tres recorridos vitales diferentes que cumplirá en un tiempo y desarro-llará en un espacio dado, en forma independiente, con las características que veremos más adelante. Con esta conclusión aparentemente ilógica, estamos reconocien-do la existencia de algo muy específico pero también insólito, ya que por lo menos hasta ahora, somos la úni-ca especie del planeta que la vive: Iniciamos nuestra vida terrena en forma unitaria con el nacimiento y nos vamos de este mundo cuando morimos, también en un solo momento, integrados como seres holísticos; pero en el interim, hacemos un recorrido trivivencial, en el que te-nemos la capacidad, relativa es cierto, de gobernar des- 6 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA de dentro nuestro actuar, en cualquiera de nuestros dis-currires vitales. Con este trabajo, esperamos llamar la atención sobre ese ser vivo muy especial: el hom*o sapiens sapiens, quien para llegar a donde está tuvo que comprender y sentir que era un ser totalmente integrado en mente y cuerpo, holístico en esencia, y que este amalgamiento conscien-te permitió el nacimiento de la espiritualidad en diferen-tes formas, comprendiendo que existía algo trascendente más allá de la unidad mente cuerpo. Supuesto, que ha sentado carta de ciudadanía en todo nuestro mundo, mostrando que el hombre es diferente a toda otra espe-cie viva conocida: nace, crece, alcanza plenitud, decrece y finalmente muere. Pero lo más importante, este ser diferente discurre y completa su ciclo vital de tres ma-neras distintas: ya que cuenta con una juventud y una vejez física; con una juventud y una vejez intelectual; y también con una juventud y una vejez espiritual. ¿De dónde hemos tomado estas ideas y sobre todo, por qué intentamos llamar la atención sobre ellas, expo-niéndolas y desarrollándolas?. Estas interrogantes y al-gunas respuestas serán precisamente el meollo de la cues-tión que trataremos en este ensayo. Completaremos el mismo, tratando de imaginar lo que nos deparará el futu-ro como individuos y como especie que ha llegado a un alto grado de socialización; sociedad en que sus integran-tes están logrando un nivel muy alto en su expectativa de vida, obligándoles a enfrentarse con nuevas realidades y a discurrir por caminos ni siquiera imaginados. Ojalá podamos encontrar algunas respuestas, aun-que nos sentiríamos más que satisfechos si logramos crear inquietudes en quienes, con menos años y el mis-mo o mayor entusiasmo que nosotros se pregunten tam-bién ¿Qué nos espera en lo futuro? Pregunta simple y lógica que estamos obligados a responder con inteligen-cia, dedicación y una Visión de futuro coherente y se-ria, pero sobre todo viable, si queremos que nuestro porvenir sea un verdadero agregar vida a los años. Nacimiento y desarrollo de la idea matriz Hace bastante más de diez años, llegó a nuestras ma-nos un libro de ese insigne médico español don Pedro Lain Entralgo a quien ya conocíamos y admirábamos a través de su vasta producción médico-literaria. El libro al que nos estamos refiriendo es su «Antropología Mé-dica - para Clínicos» que se convirtió en nuestro fiel amigo, dándonos temas y conocimientos para mejorar nuestro aporte docente a la maestría y al doctorado en medicina de nuestra Universidad. Sus enseñanzas son, hace rato, parte de nuestro saber. Convencidos de que la Antropología, esa vieja pero siempre atractiva disciplina del hombre, es capaz de ha- cernos mejores profesionales enfocada desde una pers-pectiva propia, esencialmente médica; queremos compartir nuestro entusiasmo con aquellos que nos lean, entregán-doles la definición y el contenido resumido que nos da de ella Laín Entralgo ...»Llamo antropología médica el estudio y conocimiento científico del hombre en cuanto sujeto que puede padecer enfermedad, en cuanto que de hecho la está padeciendo, en cuanto que puede ser técni-camente ayudado a librarse de ella, si la padece, y llegar a padecerla si está sano, y en cuanto que puede morir, y a veces muere, como consecuencia de haberla padecido. O bien, más concisamente: la antropología médica es un conocimiento científico del hombre en tanto que sujeto sano, enfermable, enfermo, sanable y mortal. Ella y sólo ella es el verdadero fundamento del saber médico, aunque a veces no lo advierta el práctico de la medicina... se di-versifica en todo un abanico de disciplinas: morfología, fisiología, psicología, historia, ética, antropología cultu-ral, y estética médica»... Ganados plenamente por el enfoque antropológico que debe tener la medicina ya que un ser humano holís-tico es sujeto y objeto de su interés; empezamos a bus-car,publicaciones de quienes estaban recorriendo el mis-mo camino, es así que encontramos que Antonio Oriol Anguera en el capítulo 31 de su Antropología Médica, bajo el título: Involución y Vejez, sostenía una tesis por demás interesante: El transcurrir de nuestra vida no es un sólo transcurrir, sino la complementación de tres dis-currires con ritmos y tiempos propios que llegan a su destino final simultáneamente como simultáneo fue tam-bién su nacimiento. Oriol habla de tres juventudes y tres vejeces en cada transcurrir, como característica de la vida de todo ser humano. Comencemos por recordar que cuando hablamos en forma general de la evolución en el universo, todos sus componentes, vivos o inanimados responden a una es-pecie de constante universal de la que nada ni nadie pue-de excluirse: «todo comienza y todo acaba tanto en el micro como el macrocosmos». En consecuencia, los ciclos serían inevitables - al menos por ahora - ya que en el mundo científico, teóricos de la talla del físico Hawking estén empezando a especular con realidades diferentes. Pero en nuestro caso, en un nivel de realidad objetiva mucho más específico, vamos a referirnos simplemente a nuestra especie; en concreto, a ese ser humano que nace y muere, y a los hechos que se dan en el lapso que transcurre entre estos dos acontecimientos, estamos ha-blando del principio y el fin, el alfa y el omega de nuestra existencia terrena, que tiene una etapa de crecimiento o evolución y otra de decrecimiento o involución; de juven-tud la primera, de envejecimiento la segunda, en suma: nacimiento - crecimiento - plenitud - decadencia. Hasta UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 7 aquí todo parece simple y lógico pero las cosas no son tan sencillas como parece ya que existen características que debemos conocer, pero sobre todo aprender a mane-jar ya que, en líneas generales, los ritmos de maduración y envejecimiento los podemos controlar desde dentro; porque si bien este ciclo de evolución -involución es inexo-rable, tenemos márgenes que pueden ser manipulados de tal manera, que las circunstancias en que transcurra el ciclo total - con lógicas limitaciones - puede ser influen-ciado por nosotros, y es esta capacidad de control la que podemos y debemos aprender a manejar. Recordemos que en 1982, Halfdan Mahler, entonces Director de la OMS en la conmemoración del día mundial de la salud señalaba: ...»E1 envejecimiento no es solo un proceso fí-sico, sino también una actitud mental, y en la actualidad esta actitud mental esta empezando a experimentar una transformación extraordinaria»... y a nosotros nos parece que este nuevo enfoque evolutivo - involutivo del que estamos hablando, es parte importante de la transforma-ción extraordinaria de que hablara Mahler. Los posibles mecanismos de control sobre el proceso de evolución -involución que están empezando a mostrarse son vistos todavía con escepticismo o lo que es peor con sarcasmo y burla, sólo por el hecho de que nos vienen de Oriente, olvidando que han nacido en culturas que a lo largo de más de 6000 años, han tenido una constante evolución y éxito en su medio y que recién, en las últimas décadas del siglo XX han roto el aislamiento, difundiéndose masiva-mente en occidente, donde estamos aprendiendo a com-partir saberes y logros, pero analizándolos con los ojos de nuestra propia realidad y cultura, a la luz de nuestros co-nocimientos; determinando así cuánto se puede aceptar y cuánto rechazar; entendiendo por fin que no se trata de historietas de fanatismo religioso, ni cuentos de yogas o faquires semidesnudos capaces de realizar actos de pres-tidigitación extraordinarios, sino de concepciones y reali-zaciones dignas de ser revisadas y analizadas con mente abierta y receptiva, ya que se vislumbra una concepción diferente, que duda cabe, pero también madura y seria, en la que, al menos para nosotros, hay algo especialmente digno de destacar. El hecho de que el ser humano es el centro y la periferia, es el todo y las partes, sustituyéndo-se el mecanicismo radical de Descartes, por un criterio de unidad en la diversidad, ya que todo está integrado por una concepción holística, y posiblemente también holo-gráfica que debemos aprender a entender e interpretar, y si después de nuestro análisis la vemos coherente y acep-table, incorporarla a nuestro conocimiento y experiencia con todo lo que encontremos válido. Después de todo, en ciencia las verdades de hoy pueden ser las falsedades de mañana, pero también las falsedades de hoy pueden llegar a ser las verdades de mañana. Por ahora, dejemos de lado este discurrir pertinente, pero ya suficientemente tratado por el momento y reto-memos el eje de nuestro pensamiento. Hemos señalado que consideraríamos nuestro ciclo global de evolución -involución a través de tres transcurrires que se dan den-tro de un ciclo vital único. Llegamos al mundo en un momento puntual y nos vamos también en un punto en el tiempo pero, paradójicamente, entre esos dos momentos en el tiempo: crecemos nos desarrollamos y envejecemos de tres maneras diferentes, tenemos tres discumres, di-ferenciándonos así de los animales. Nacemos a la vida física, nacemos a la vida intelectual y nacemos a la vida espiritual; y así en cada una con su tiempo, su condición y su verdad, llegar a la vejez física, a la vejez intelectual y a la vejez espiritual, en el momento debido. Sintetizando: cada ser humano tiene disponible un lap-so específico que recorre entre el nacimiento y la muerte (no considerando la muerte fortuita, por supuesto); du-rante ese período tres discurrires se desenvuelven por separado, se tiene en consecuencia: una juventud y una vejez física, una juventud y una vejez intelectual y una juventud y una vejez espiritual. Se dispone en cada caso de diferente manera - o forma - de utilizar el potencial específico de cada transcurrir vital. Cada uno de noso-tros, debe cumplir su destino en tres recorridos simultá-neos y diferentes, simultáneos en tiempo pero diferentes en contenido. Continuemos: ¿por qué afirmamos que los ciclos de evolución - involución son diferentes?. Muy simple, los tres tienen condiciones, tiempos y ritmos distintos; si bien, por momentos se entrelazan y tejen firmemente, tienen su propia individualidad y cada ser humano viene marcado con determinado dominio relativo de alguno de ellos en tiempo, intensidad, condi-ción, valores, metas o tipos de inteligencia dominante. Cada uno de nosotros ha nacido y morirá en algún mo-mento, pero en el transcurso de su vida está inmerso en los tres caminos señalados donde todos hacemos nues-tros recorridos vitales de manera distinta. Caminos que debemos aprender: cuándo y cómo individualizar, cuán-do y cómo separar, cuándo y cómo acercarlos casi hasta fundirlos en uno, y también en qué momento darles capacidad de apoyo mutuo en la acción. Y así llegar a cumplir nuestro destino enmarcados en la «visión de futuro» que hayamos podido forjar, después de haber vivido con mayor o menor intensidad: la juventud y la vejez física, la juventud y la vejez intelectual, y la ju-ventud y la vejez espiritual. Ahora bien, antes de ocuparnos con mayor detalle de cada uno de estos tres caminos es necesario ahondar en el significado que debe tener para nosotros una clara visión de futuro, que no es otra cosa que la mejor ima-gen - objetivo que podamos concebir para todo el ciclo evolutivo - involutivo, que debe ser parte esencial de nuestro proyecto personal. 8 PRINCIPIOS,DE GERONTOLOGÍA Visión de futuro necesariamente estructurada con criterio positivo, ya que así será fácil ver el mañana en función de metas tangibles, y si se quiere una razón adi-cional que justifique preocuparse del futuro, recorde-mos que nos guste o no, es en él donde hemos de pasar el resto de nuestra corta o larga existencia terrena. Tener una clara y positiva Visión de futuro es la mejor manera de orientar nuestros esfuerzos en la mo-vilización «desde dentro» de los mecanismos de estimu-lación de que hemos hablado, ya que si bien el proceso general de evolución - involución, es inexorable, se pue-de controlar los ritmos de envejecimiento. A este res-pecto vamos detenernos en algo que señala Oriol y el significado que para nosotros tiene una palabra por el utilizada al afirmar ...»mientras dure una Ilusión, mien-tras haya un proyecto por realizar se vive el proceso involutivo sin percibir la vejez. Dicho en otros términos: la vejez, no la decreta ni los cabellos blancos, ni la piel arrugada, ni la dureza del oído, ni la disminución vi-sual... ¡ni la edad!. La vejez la decreta la declinación del entusiasmo creador, la falta de espíritu innovador. En una palabra, se es viejo cuando se pierde la conciencia de la juventud»..., y termina señalando ...»Debe consi-derarse la vejez como un problema espiritual que surge de uno mismo»... Veamos ahora con algo de detenimiento el termino que queremos comentar; la palabra ILUSIÓN, comen-zando por señalar que para nosotros debe ser entendida, como un deseo vehemente de logro, y así la aceptamos; pero aún en ese contexto, la ilusión, ese algo que nos permite seguir adelante, es una palabra imprecisa que no ha sido estudiada ni analizada y menos aun comprendi-da, en lo que puede significar realmente para la vida del ser humano. Si nos detenemos a pensar, vemos que se refiere a la presencia de un verdadero poder no identifi-cado, a una fuerza de gran intensidad que estimula e impulsa, constituyéndose en innegable factor de cam-bio. De allí por qué queremos dejar planteadas algunas interrogantes. ¿Qué es realmente esa ilusión de que se esta hablando? ¿por qué creemos que si ella se acaba, todo acaba? Y por último ¿qué fuerza real la sostiene? Detengámonos un tiempo y meditemos las posibles res-puestas que surjan, ya que éstas pueden, y deben llevar-nos a un estudio en profundidad sobre el tema; que es-peramos que alguien se decida a efectuarlo. Analicemos nuestros discurrires específicos. Está claro que si bien el proceso general de evolución - invo-lución es inexorable, su ritmo lo podemos manejar sin mucha dificultad y para el caso nada más apropiado que comenzar por: "no contar obsesivamente las horas, pese a saber que las tenemos contadas" como dice Oriol. No debemos olvidar que mientras se tenga una visión de futuro positiva, mientras tengamos uno o varios pro- yectos por cumplir, mientras exista un deseo vehemen-te, una obligación real o impuesta por nosotros mismos, estaremos dispuestos y seremos capaces de continuar en la brega. Asomarnos al mundo de los vivos, marca nuestros tres inicios; pero la vida intelectual y la espiritual tendrán durante mucho tiempo un crecimiento lento aunque sos-tenido, dentro de la lógica relatividad que tiene toda afir-mación, que nunca puede ser absoluta e inmutable; mien-tras que nuestra vida física, caracterizada por una eclo-sión de actividad, dominará de inicio todo el panorama. En ella, con metas de características deportivas, este discurrir alcanza su plenitud, en promedio, entre la mi-tad del segundo decenio y la mitad del tercero de nues-tra vida (por ahora), para iniciar su fase involutiva. Dentro de nuestro devenir físico, a medida que pasen los años, ya no se podrá realizar con facilidad grandes esfuerzos materiales y en casos extremos uno puede verse total y completamente marginado de toda activi-dad física, sin mengua alguna en su vida intelectual y menos aún la espiritual. Al respecto recordemos solamente el caso de Ste-phen Hawking, quien actualmente sólo puede comuni-carse desde una silla de ruedas, y a través de una com-putadora que sintetiza su voz, pero sigue asombrando al mundo con sus realizaciones, pese a la situación a que le ha llevado la esclerosis lateral amiotrófica que empezó a manifestarse en diciembre de 1962 y que solo debió per-mitirle dos años de supervivencia. Nos cuentan sus bió-grafos que al enfermar, pese a ser brillante, era un joven indolente, pero la enfermedad lo transformó en un hom-bre tenaz y fuerte que decidió «hacer algo antes de mo-rir» y ¡ vaya que lo hizo y continúa haciéndolo! Si bien la esclerosis lo destrozó físicamente, en compensación de-sarrolló aceleradamente su talento excepcional que puso a servicio de la humanidad; con este ejemplo y sobre todo con el que nos dan los minusválidos deportistas y muchísimos impedidos más, vemos también como en la vida física podemos tener márgenes de realización, que si queremos y sabemos manejarlos, nos pueden permitir superar pronósticos extremos. Pero en el transcurrir de nuestra vida física no todo es esfuerzo muscular ni de-sarrollo deportivo ya que en esta época empezamos a nutrirnos de conocimiento, adquirimos destrezas y ha-bilidades y empezamos a consolidar valores, que serán en conjunto las bases de nuestros desarrollos posterio-res; así, casi sin darnos cuenta entramos plenamente en el discurrir de nuestra vida intelectual, que es, con toda seguridad, la más vigorosa, la más productiva y la más larga para la mayoría de los seres humanos. Vida que estará siempre vigente si nos mantenemos abiertos ante lo nuevo y luchamos contra el conformismo. Su meta es simple y si se quiere fácil de alcanzar. Podemos resu- UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 9 mirla en una frase: «aprender, siempre aprender», la gim-nasia mental es algo que no deja de dar resultado, enri-queciendo el patrimonio intelectual. Estamos tocando nuestra vida intelectual y nada de ella es ajena a la presencia de la inteligencia en su desa-rrollo, por lo que, sin exagerar en el uso del espacio, vamos a revisar algunos aspectos vinculados a la misma y las nuevas concepciones que se está discutiendo, por las implicancias que tiene en nuestros transcurrires. Comencemos por enumerar los seis tipos de inteligencia (algunas sostienen que son más) que considera la ma-yor parte de los estudiosos del tema. Nadie puede ya negar que nuestra inteligencia total formada por la com-plementación de éstas, en cualquier tipo de combinacio-nes, determina nuestro actuar a lo largo de cada uno de nuestros discurrires vitales. Estos tipos de inteligencia son: 1. Inteligencia académica. Que está dada por la capaci-dad verbal matemática. Es la inteligencia que mide la mayor parte de los test de inteligencia. 2. Inteligencia espacial. Propia de quienes son hábiles para visualizar y desarrollar espacios en abstracto; es la que se dá especialmente en arquitectos. 3. Inteligencia cinética. Que se traduce en fluidez y gra-cia corporal que permite a quienes la poseen, realizar movimientos complejos con facilidad; es propia de bailarines y deportistas. 4. Inteligencia musical. Presente con gran intensidad en quienes son capaces de expresarse fácilmente en este arte (músicos, compositores, directores, intérpretes). 5. Inteligencia interpersonal. Permite a quienes la po-seen, relacionarse satisfactoriamente con los demás; son sujetos con gran empatia. Proporciona además dotes innatos de liderazgo. 6. Inteligencia intrapsíquica. Aparece en los sujetos que son equilibrados en su vida personal y en sus senti-mientos; los sujetos que la poseen cuentan con una gran autocomprensión. Creemos que es necesario, a más de saber que nues-tra inteligencia global es la suma de varias inteligencias específicas que en diferentes,combinaciones determi-nan ésta, conocer otros aspectos de la inteligencia hu-mana. Todos hemos tenido conocimiento, de una for-ma u otra, de los aportes de Daniel Goleman con su teoría sobre la inteligencia emocional que se ha conver-tido en tema de decenas de publicaciones con toda la gama de calidades en cuanto a contenido, y un sin nú-mero de aplicaciones en diferentes actividades. Noso-tros a este respecto queremos más bien destacar a un autor que escribe en nuestra lengua, que es, si no el primero, uno de los primeros que ha empezado a hablar insistentemente de ella. De sus numerosos libros publi-cados, destacan en este tema dos: «Teoría de la Inteli- gencia Creadora» y «El vuelo de la inteligencia» libro de bolsillo, este último, que lo tenemos cumpliendo a caba-lidad su función acompañándonos permanentemente. Librito en el cual la directora de la colección Círculo Cuadrado, Margarita Riviére, con el título «Aprender a Aprender», nos entrega un agradable proemio, del que vamos a presentarles algunos párrafos que permiten conocer al autor y su pensamiento sobre la inteligencia, cuya lectura nos está permitiendo sacar algo más de nuestra propia inteligencia para volcarlo en estas líneas. Veamos los párrafos ofrecidos: ...»Sinceramente desde hace bastante tiempo, y así lo he escrito en otros luga-res, doy vueltas a una inquietante cuestión: ¿nos esta-mos volviendo tontos? Nuestro mundo en cambio ace-lerado y envuelto en un fanatismo galopante, da pie a plantearse si ejercemos, como individuos y como grupo social, todas las posibilidades de la inteligencia humana. Está claro que muchas veces no sabemos qué hacer con esa capacidad insustituible. Está claro, creo que to-dos lo hemos podido comprobar, que hay ocasiones en las que mutilamos, acallamos, guardamos esa facultad para mejor ocasión; la inteligencia, frecuentemente, es incómoda, provocativa y parece algo fuera de lugar. Todo lo cual sin duda, es una muestra de la falta de inteligen-cia, nunca reconocida de nuestra orgullosa civilización técnico científica... Marina lleva años llamándonos la atención a través de maravillosos y exitosos libros sobre el poder de la inteligencia... para él la inteligencia es esa capacidad de aprender a aprender en todo momento, no sólo de libros, sino de la vida misma, de los senti-mientos y de las emociones, de la experiencia, de las relaciones con la realidad. En ese aspecto José Antonio Marina ha sido un precursor de lo que los norteamerica-nos, siempre tan «retrasados» han calificado después como inteligencia emocional. Marina ha ido incluso mu-cho más allá de todo esto y pienso que ha elaborado ya una teoría integral de la inteligencia, aunque él, modes-tamente, crea que sólo ha emprendido un camino muy largo»... Los párrafos precedentes nos permiten por lo menos dos cosas: 1. Confirmar algo que, para nosotros, ya era una ver dad indiscutible: usar inteligentemente la inteligencia, se hace más fácil con la edad, y si no hemos sabido darle buen uso, ha sido insulso nuestro discurrir por los tres caminos que tenemos obligatoriedad de tran sitar, así de simple, pero más que en ninguno otro, en aquel que llena nuestra juventud y nuestra vejez intelectual. 2. Confirmar también cuanta razón tuvo Mahler cuan do escribió el párrafo que resaltamos al inicio, bien vale repetir la última parte «... la educación no es solo una cualidad que se adquiere en las escue- 10 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA las y en los libros; es también algo que se destila de la experiencia acumulada durante la vida»... experiencia que si sabemos utilizarla, mostrará el ni-vel de sabiduría que se ha ganado con el afán de darle vida a los años. Si bien vamos a seguir usando más adelante, el co-nocimiento ganado con ese precioso vuelo de la inteli-gencia que nos regala Marina en sus libros, vamos a dejar de lado este reflexionar con la inteligencia sobre la inteligencia, reafirmándonos en la importancia que tiene el cultivo de la misma desde nuestra juventud hasta la vejez (en todos los discurrires), ya que gracias a ella podemos tener un desarrollo justo, sostenido e irrever-sible de nuestra vida en conjunto, conduciéndola a la superación del ser humano, haciendo posible que ac-ceda a niveles superiores de conciencia que permitan llegar a estar en contacto con la Realidad Última, o para ser mas simples, permitiendo sin intermediación, el contacto directo con Dios. A este respecto quere-mos recordar que la espiritualidad que embargó a los científicos, fundamentalmente físicos, al enfrentarse a los descubrimientos de la teoría de la relatividad y a los principios, y sobre todo resultados del conocimiento de la mecánica cuántica, que siguen y seguirán asom-brando a quienes los lleguen a conocer en sus aplica-ciones prácticas, como bien se dice en el libro editado por Ken Wilder «El paradigma holográfico» (46), don-de este psicólogo especialista en consciencia afirma ...»Mi punto de vista es éste: se esté o no de acuerdo con el (los) nuevo(s) paradigma(s), hay una conclu-sión clara: como mucho, la nueva ciencia requiere es-píritu; como poco, deja amplio espacio para el espíritu. En cualquier caso la ciencia moderna ya no niega el espíritu. Y eso es lo que hace época. Como ha obser-vado Hans Küng la respuesta normal a la pregunta ¿Cree Ud. en el espíritu? Solía ser: ¡Claro que no, soy cientí-fico!. Pero muy pronto podría ser esta: ¡Claro que creo en el espiritu, soy científico!»... Apenas a tres décadas de esta afirmación, para muchos científicos ha dejado de ser dubitativa para transformarse en enfática y muy sincera. Algo más, muy interesante por cierto, ¿por qué prácti-camente todos los físicos notables del siglo pasado vincu-lados a la nueva física se convirtieron en místicos? Cree-mos que la respuesta adecuada la encontrarán en la lectura de otro libro, también compilado y editado por Wilbert don-de desarrolla el primer capítulo: «Cuestiones Cuánticas -Escritos notables de los físicos más famosos» (45). A más de lo dicho, nosotros creemos que en estos científicos estaba ya entrando con fuerza la revaloriza-ción espiritual y fue en realidad la eclosión de la espiri-tualidad, una respuesta a la falta de respuestas, que les hizo encontrar en la vía mística aquello que no podía explicar dentro de y con el lenguaje científico, y eso era inevitable porque intentaban y todavía intentan muchos, explicar con un lenguaje de expresión trimensional he-chos que se dan en otras dimensiones. Retomemos la explicación de los hechos dentro de nuestro discurrir intelectual, comencemos por sentir-nos sinceramente convencidos de que no debemos me-dir nuestra vitalidad general sólo en función de la capa-cidad física. Recordemos siempre que si disminuye la fuerza, si se debilita la musculatura o flaquea la memo-ria, no es sinóo parte del declinar físico, de la involución de nuestro discurrir vital físico. Pero por mucho que mengüe, y hemos visto que puede llegar casi a cero, no puede afectar nuestra vida intelectual ni nuestra vida espiritual. ¡Pero cuidado! Lo que sí puede ser negativo y afectarlas seriamente, y de hecho lo hace, es sentirse viejo repitiendo angustiado que ya no se tiene la vitalidad de antes y otras lamentaciones por el estilo, que son inútiles puesto que a nada conducen. Todas estas jere-miadas son contraproducentes porque están mezclando cosas distintas. Si somos pesimistas y nos empeñamos en ser viejos, lo seremos mucho antes de lo debido; de-bemos entender que la vejez intelectual no se hará pre-sente mientras no la llamemos. El hombre que llega a los 70, 80 o 90 años, sin,accidentes serios, se halla en plena juventud intelectual, pero si se indigesta de hojas de ca-lendario no podrá entender porqué esto es posible. Tie-ne en contra varias cosas: primero el almanaque, luego algo que nadie necesita decírselo, efectivamente su or-ganismo está envejeciendo, todo se da en tono menor: fuerza, visión, audición, sexualidad, etc.; hay que con-vencerse, sin concesión alguna, eso es así porque per-tenece a otra vivencia, la física, que está decayendo sin lugar a dudas; el mundo somático está en plena involu-ción, ya no se puede jugar un partido de fulbito ni siquiera de arquero, pero se puede dirigir con firmeza y capacidad grandes instituciones; tengamos presente que a esas edades se puede ser todavía demasiado joven para ciertas asesorías. A esas alturas de nuestro vivir debemos mostrarnos como lo que somos, seres intelectual y espiritualmente integrados dispuestos a completar con altura y elegan-cia nuestro final terreno, como merece todo lo que pasa al ámbito de lo trascendental. Hablemos ahora de nuestra tercera vivencia, la espi-ritual. Comencemos por recordar que todos nos vamos saturando de interioridad a medida que transcurren los años; nuestro itinerario ha sido y es claro, comenzamos mirando el mundo, captando lo externo y terminamos concentrados en nosotros mismos, observando, sintien-do y expresando el contenido de nuestro propio ser. Para reafirmarnos y confirmar todo lo dicho, nada mejor que mostrar algunos ejemplos, tomados de la bio- UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 11 grafía de personas famosas, que a más de ilustrativos son aleccionadores, porque a gran aumento se distingue mejor la calidad de los rasgos que los muestra como paradigmas, recordándonos además, que esas caracte-rísticas se dan también en el común de los mortales, por supuesto a menor escala, por lo que, si queremos mirar para ver, encontraremos notables ejemplos en nuestro entorno. Así, no es raro comprobar que tanto los investigado-res en general como muchos profesionales dedicados durante toda una vida al ejercicio privado de la profe-sión, después de una carrera con conquistas objetivas de alto valor, incursionan en el campo filosófico. Los escritos místicos de los grandes físicos del siglo XX están allí para confirmarlo: Einstein, Heisemberg, Schrödinger, Planck, Jeans, Pauli, Eddington y muchos otros. Y sin ir tan lejos, ni subir tan alto, la presencia en los simposios de Filosofía de la Medicina de quienes estamos en estos temas desde hace unos años, es tam-bién un claro ejemplo de esa evolución final hacia la espiritualización, recorriendo el camino marcado por nuestra vida intelectual. Revisando la historia sin dificultad nos encontra-mos con personajes paradigmáticos que en todos los campos del saber que dan fé de lo que estamos afir-mando. Veamos algunos ejemplos, en orden alfabético para no mostrar preferencia: ! Catón el notable orador romano del siglo II A.C. como señala Longfellow, en un poema, se puso a estudiar griego a los 80 años. ! Francois Rene de Chateaubriand, (1768-1849) di-plomático, escritor de renombre e insigne gastró-nomo murió octogenario, destacando en todos estos campos, y mostrándose vital e inteligente hasta el fin de sus días; teniendo en su haber obras como: Ensayo histórico político y moral sobre las revo-luciones; El genio del cristianismo: Memorias de ultratumba. Que desde el título marcan claramente su intensa labor intelectual y su tendencia espiri-tualista. ! Winston Churchill, gran figura política de la segun-da guerra mundial, siendo el hombre de las grandes decisiones, levantó hasta límites sobrehumanos la capacidad de resistencia de Inglaterra, ofreciendo a sus compatriotas: «sangre, sudor y lágrimas». No obstante sus responsabilidades, se daba tiempo para escribir y pintar, actividades que lo acompañaron hasta su muerte a los 91 años. ! Curiosamente Sigmud Freud de quien volveremos a hablar posteriormente publicó a los 81 años su «Análisis terminable e interminable» pese a que él mismo se mostraba pesimista para tratar personas de más de 50 años de quienes decía:...« La elasticidad de los procesos mentales, de la cual depende el tratamiento por lo común falta, los viejos ya no son educa-bles». Comentario que su propia vida contradijo. ! John Floyer, que escribió el primer tratado sobre enfermedades de la vejez con el título «Medicina Geronómica» tenía 75 años cuando lo publicó. ! Benjamín Franklin, norteamericano polifacético de una intelectualidad indiscutible no dejó de trabajar y aportar descubrimientos hasta el fin de sus días. A los 78 años inventó los lentes bifocales, posiblemente im-pulsado e inspirado en su propia necesidad. ! Karl Gustav Jung, (1875-1961) discípulo de Freud, con quien rompió en 1911, a los 82 años presentó: «Recuerdos, sueños, reflexiones», pero siguió produciendo hasta su muerte. ! Pedro Laín Entralgo, médico filósofo, antropólo-go, muerto entrado ya este siglo XXI, siguió tra-bajando y produciendo hasta el día de su muerte, decía «vivo en permanente sensación de finitud, de limitación biográfica que hace más perentorio mi afán de concluir los proyectos iniciados»... una clara demostración del valor de tener una Ilusión y una bien cimentada Visión de Futuro. ! Pablo Picasso (1881-1973) el notable pintor ma-lagueño creador del cubismo; español universal, que en Guernica plasmó en el lienzo todo el des-garrador mensaje de una ciudad injustificadamen-te destrozada, siguió pintando intensamente hasta el fin de su vida a los 91 años de edad. ! Arthur Rubinstein, famoso pianista contemporá-neo que a los 96 años continuaba dando con-ciertos de gran brillantes a pesar de su ceguera. ! Dentro de esta misma línea recordatoria: el in-signe médico español don Santiago Ramón y Ca-jal, Premio Nobel en Medicina, entregó en los últimos años de su vida su amena obra: El mundo visto a los 80. !" Tiziano Vecellio, (nació entre 1488-90, no se conoce la fecha exacta de su nacimiento) fue un pintor nota-blemente inquieto en busca de nuevos esquemas de pintura, hasta el fin de sus días; ya nonagenario (mu-rió el 27 de agosto de 1576) seguía sorprendiendo con una continua tendencia hacia nuevas invencio-nes, demostrando una intelectualidad envidiable y una espiritualidad acentuada con el tiempo como muestra en su Piedad que quedó inconclusa por su muerte. Vale la pena consignar lo que manifiesta uno de sus biógrafos «Disuelve la sólida disposición de las figuras en un amasijo incorpóreo de formas, violentamente marcadas por efectos luminosos. Se trata de escorzos episódicos de inaudita violencia, a los que una espiritualidad exasperada pretende con-ferir sentido dramático de fragmentos de la vida real». !" León Tolstoi, que junto con Dostoiewsky son los dos más grandes novelistas rusos, demostró perma- 12 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA nentemente el alto nivel de su desarrollo intelectual siendo calificado, nos parece que sin ningún sentido peyorativo, de «pseudo profeta, soberbio en su hu-mildad e intransigente en su tolerancia», escribió a los 82 años, su «Diario de Memorias». ! Giuseppi Verdi, el gran compositor de ópera italiano, estrenó Ótelo a los 74 años y ya había cumplido 80 cuando presentó Falstaff, obra llena de intensidad y buen humor. Podríamos seguir llenando una muy larga lista de personajes, insignes intelectuales, filósofos de nota, hom-bres y mujeres de valía que muestran y demuestran que la creación no,se agota con el paso del tiempo, confir-mando la actividad permanente e ilimitada de nuestra vida intelectual, pese al envejecimiento que no significa vejez, ya que ésta es un estado estacionario rígido al cual se puede llegar en algunos casos, mientras que aquél (el envejecimiento) es simplemente una etapa dinámica de la vida. En esta lista posiblemente todos mostrarían también la paulatina espiritualidad que los invadía dentro de una longevidad lúcida, que cada vez se está viendo en mayor proporción, por la presencia de adultos mayores activos cuya ley es el trabajo, pero trabajo sin prisa ni tensiones, con un factor coadyudante de gran valor, la tranquilidad en su máxima expresión. Hay que saber envejecer tranquilamente, con elegan-cia, ya que por la puerta de la serenidad se entra al cami-no de la sabiduría, nos dice Miguel Liado en su «Intro-ducción a la Geriatría». Debemos vivir sin prisa y sobre todo tener razones para seguir viviendo; todo ser huma-no cuenta con un corazón que tiene permanentemente preparadas sus antenas para captar mensajes de alegría, belleza, esperanza, paz, buena voluntad, amor, auxilio, interés, y mientras reciba mensajes de este tipo seguirá siendo joven, no importando que haya llegado a cente-nario. Vamos a concluir estos pocos ejemplos, ocupándo-nos de tres personajes totalmente diferentes, cada uno de los cuales ha de permitir, desde distintos ángulos, consolidar las ideas que hemos expresado en relación al transcurrir en nuestros «tres discurrires vitales». Comenzaremos con una anécdota del insigne literato español don Ramón Menéndez Pidal, distinguido acadé-mico de la lengua. Cuenta Oriol que el día que cumplía 80 años de edad salía de la real Academia muy horondo don Ramón, acer-cándose al también académico y médico de profesión don Gregorio Marañón, le pidió que lo atendiera en su consultorio. - ¿Le parece bien mañana? Respondió Marañón - ¡Mañana! contestó Menéndez Al día siguiente Marañón lo examinó con la minucio-sidad que lo caracterizaba y lo encontró muy sano. Ter- minado el examen, don Ramón que era muy celoso de su trabajo y de su producción literaria le hizo una pre-gunta insólita. - ¿Me garantiza Ud. que podré vivir 15 años más?. - ¿Por qué 15 años? Retrucó Marañón Porque son los que necesito para terminar lo esencial de mi obra. Claro que sí don Ramón, Dios le concederá 15 y más años. Respondió sonriendo Marañón. ¿Y por qué cree usted eso? - Muy sencillo, porque su salud radica en su actividad, en su clara visión de futuro y en su convicción de que debe concluir su obra. Y así sucedió. Ramón Menéndez Pidal, publicó a los 93 años su ensayo sobre el Padre de las Casas, y luego a los 96 dos trabajos que los críticos consideraron bri-llantes: El Compromiso de Caspe y Los Cantores Épicos Yugoslavos y los Occidentales. Ramón Menéndez Pidal falleció faltándole 88 días para ser centenario. Veamos ahora a través de algunos datos biográficos cómo Sigmund Freud, fue capaz de cumplir sus ciclos vitales pese a las tremendas dificultades que enfrentó. Freud que nació el 6 de mayo de 1856 en Friedgerg Moravia, fue modelado por una infancia que lo hizo neu-rótico, preocupado y obsesivo, se cambio el nombre Sigismund por el de Sigmund a los 22 años. Ingresó a la Universidad en 1873, demorándose ocho años después de graduado en iniciar su trabajo como psiquiatra. A los cuarenta años era ya una víctima de los padecimientos por el abuso del tabaco (fumaba puros); durante los últimos 16 años de su vida tuvo que sufrir serios pade-cimientos que lo llevaron a la muerte con terribles sufri-mientos. En 1923 a los 67 años, le diagnosticaron un tumor maligno en la boca; sufrió 33 operaciones hasta el fin de sus días (la segunda el mismo año 1923). El día que le diagnosticaron el cáncer le dijo a su médico «Es-pero que cuando llegue la hora me dejará partir digna-mente». En las sucesivas operaciones terminó perdien-do la mejilla, el maxilar superior y parte del paladar, de-jando comunicadas nariz y boca, quedando con una pró-tesis que no podía adaptarla él solo. En 1938, los nazis allanaron su casa y pudo feliz-mente terminar refugiado en Londres que lo recibió con delirio. Es en esta etapa final de su vida, entre sus últi-mas operaciones, que escribe su «Moisés y el Mono-teismo». Poco antes de su última operación logra ter-minarlo; luego aparece otra tumoración que se conside-ra inoperable ya que nadie quería prolongar su agonía. Vamos a extendernos un poco para marcar el signifi-cado de esa obra cumbre de Freud que parece que fue la «Ilusión» que permitió prolongar su vida. Se trata de una meditación selecta, obra digna de su discurrir espi-ritual. A este respecto dice Oriol: ...»En ella nos pinta un UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 13 Moisés gitano no judío: caudillo de un pueblo irredento y parricida. Los otros, afirmaba Freud, también han ma-tado a su Dios, pero han pregonado en voz alta el vía crucis de su parricidio; en cambio el pueblo judío conti-núa condenado porque no ha hecho catarsis de su cri-men»... Tenía 83 cuando lo terminó. En agosto de 1939, el mal abarcaba toda la mandíbula y el paladar, no toma-ba barbitúricos sino analgésicos porque decía que pre-fería pensar en la tortura del dolor antes que no pensar claramente. Así llegó el 22 de agosto, ese día llamó al Dr. Schur para recordarle su pedido y la promesa que en respuesta le hiciera, «permitirle abandonar decente-mente el mundo»... Su médico le dio una dosis mínima de morfina que por su extrema debilidad lo sumió en profundo coma que lo llevó a la muerte el día 23 de agosto de 1939; después de terminar su testamento ra-cial. Así, con toda dignidad, ni antes ni después, decidió dar el paso final. Finalmente, un breve análisis de la transformación que nos toca vivir durante nuestros tres discurrires vitales, magnificada en la evolución de Miguel Ángel Buonaroti (1475-1564) a través del trabajo escultórico efectuado sobre un mismo tema, la piedad. Miguel Ángel esculpió cuatro piedades entre la segunda década de su vida y su muerte ya casi nonagenario. Vamos a comparar su trabajo en tres de ellas; para mayor ilustración veamos las tres esculturas en sendas fotografías. Figuras (1, 2 y 3). Figura 2. La comparación de estas tres esculturas, muestra en forma muy clara la evolución del artista en sus tres discurrires vitales, revelando a través del trabajo, su no-table caminar hacia niveles de espiritualización y tras-cendencia. Su primera piedad, aquella escultura juvenil conser-vada en la Iglesia de San Pedro de Roma, tallada cuando contaba apenas 23 años, muestra un lenguaje plástico seguro y autónomo, nacido en la mente del artista para guiar su mano a niveles supremos de perfección física, plasmando en el mármol toda la perfección anatómica y la naturalidad de la expresión serena del yaciente y el dolor de la madre, que caracteriza claramente la vida física que dominaba al escultor. La segunda piedad, que se encuentra en la Catedral de Florencia, tallada alrededor de los años 1550-1553 por un Miguel Ángel muy evolucionado inmerso a pleni-tud en su vida intelectual y ganado ya en muchos aspec-tos por una vida espiritual que comienza a saturarlo; muestra que la perfección anatómica ha sido sustituida Figura 1. 14 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA por los valores espirituales que se reflejan no sólo en el rostro de los personajes sino en la misma composición plástica. Aparecen representados: Cristo sostenido por,Magdalena y la Virgen, detrás esta Nicodemus encapu-chado, en el que algunos historiadores encuentran el autorretrato de Miguel Ángel. Figura 3. La tercera Piedad denominada de Rondanini, se en-cuentra en Milán, en el castillo Sforza, fue esculpida casi 8 años después de la anterior. Vemos como el autor se ha sumergido mucho más en el problema espiritual; en ella el angustioso abandono del cuerpo crucificado -equilibrado en lo alto por la proyección de la figura del encapuchado de la anterior - se resuelve en contornos ásperos y quebrados de esta nueva y mas trágica pie-dad; hay mayor dolor y mucha más aflicción que domi-na el grupo trágico y purísimo de la virgen y Cristo muerto; en la desolada verdad de las figuras integradas formando un único bloque pétreo. Los cambios son radicales, a la clásica concepción de la primera, contrapone en los últimos diseños una gran elocuencia espiritual, que se nota aumentada de la segunda a la tercera por algunos años más de vivencia espiritual. Se señala que está inacabada, pero algunos especialistas afirman que el artista optó por la técnica “non finito” para mostrar mayor espiritualidad. Para concluir esta parte queremos hacer notar que la humanidad todavía no ha alcanzado, en promedio, los niveles de longevidad que le corresponde como especie. No vamos a referirnos a las anotaciones de la Biblia re-ferentes a los primeros patriarcas ya que los 800 o 900 años que se les atribuye están fuera de todo criterio rea-lista, máxime que las mismas escrituras lo contradicen al señalar en Génesis (6.3) «Y dijo Yavé, no permanece-rá por siempre mi espíritu en el hombre porque no es más que carne. Ciento veinte años serán sus días», afir-mación que coincide con la regla empírica aplicable a los mamíferos que dice que la longevidad equivale a seis veces la edad alcanzada al detenerse el crecimiento, que en nuestra especie lo hace entre los 18 y 20 años aproxi-madamente, lo que nos da una expectativa de vida pro-medio de ciento veinte años. ¿Qué debe esperar el adulto mayor en lo futuro? No es difícil suponer, con un porcentaje de certeza muy alto, lo que esta pregunta sugiere a la mayoría de personas, científicos o no, cuando se cree vivir en un mundo en el que la ciencia y la tecnología parece que todo lo pueden. Por eso, nada extrañaría que una parte bastante ele-vada de la población suscribiría, la siguiente respuesta: En el futuro la ciencia y con ella el adelanto tecnológico, llevará prácticamente a la eliminación de casi todas las enfermedades: sean infecciosas, degenerativas, congé-nitas o de cualquier otra naturaleza. Afirmándose tam-bién que la expectativa de vida aumentará a cifras ni siquiera imaginadas hace apenas cincuenta años, per-mitiendo, esta vez en serio, un prolongadísimo agregar vida a los años, pero vida útil y beneficiosa para todos. Esta tendencia cientificista, aparentemente mayorita-ria que no cuestionamos, aunque la aceptamos con bas-tante reserva, ya que esta respaldada por quienes veneran al Dios tecnológico, convencidos de que al mundo le basta con la ciencia y la tecnología para acceder a una realidad que llene plenamente las expectativas de la humanidad. Pero, siempre hay un pero. En nuestro campo, que es el de la salud, se dice y sostiene muchas cosas que necesitan, por lo menos ser revisadas, quizá debería di-fundirse profusamente el libro de Norbert Bensaïd «Luz médica - las ilusiones de la prevención»(4) donde se dis-cute, cuestionando por supuesto, la afirmación de que si UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 15 nuestra profesión tuviera dinero suficiente a su disposi-ción y personal de alto nivel dedicado sistemáticamente a la investigación, más temprano que tarde terminaría re-solviendo todos los problemas de salud, permitiéndonos vivir en el mejor de los mundos; poniendo eso sí, un buen parche, por si las cosas no se dieran así, afirmando que la única gran culpable sería la propia humanidad por no res-petar las órdenes médicas; afirmación esta última, carga-da de soberbia, que sin lugar a dudas debería ser analiza-da por los comités de ética. Aunque no todo es así, hay mucho y muy bueno en un futuro científico tecnológico tanto para la humani-dad en general como para el adulto mayor en particular, y sus posibilidades deseamos y esperamos que se con-creten; es más, creemos que pueden ser casi ilimitadas si se desarrollan dentro de parámetros éticos cada vez más precisos. Pero hay otra posibilidad, tan o más importante que debe estar presente complementando este desarrollo; felizmente en el último siglo, la física (relativista y cuán-tica), como veremos más adelante en el pensamiento de sus propios creadores, nos permite contar, en un enfo-que diferente, con un nuevo e interesante paradigma sobre un componente de la naturaleza de lo humano, la espiri-tualidad, cuya existencia es ya tratada abiertamente sin limitaciones religiosas, políticas o científicas. La pre-sencia en nuestra naturaleza de algo intangible que se puede llamar: conciencia, alma, espíritu, ser o esencia. Término que en un determinado momento pueden y nos parece que deben ser considerados como referidos a lo mismo, aunque fuera del contexto generado por el mo-mento y las circunstancias, todas tienen significado pro-pio. En la actualidad es ya motivo de discusiones muy serias en diferentes foros, como ejemplo podemos ano-tar los diálogos promovidos por el “Mind and Life Insti-tute” entre el Dalai Lama y científicos occidentales. Al presente después de todo lo que hemos revisado, vivido y especulado al respecto, no nos cabe duda, que hay un componente místico en nuestra naturaleza que debemos empezar a tratarlo con más respeto y comen-zar a estudiarlo en profundidad. Y éste, por lo menos para nosotros, deberá ser el eje central del pensamiento y los comentarios durante las próximas décadas. Si el siglo XX se inició con una revolución que cam-bió toda la concepción de la física, en este siglo con un cambio aparentemente insensible se continuará reafir-mando la presencia de la espiritualidad; son muchas, muchísimas, como demuestra Marylin Ferguson en su libro «La conspiración de Acuario» las personas que rechazan la dualidad mente cuerpo y con un criterio holístico, apuestan por la existencia de una conciencia personal y colectiva; y es precisamente esta gente la que está ya empezando a ampliar los límites del conocimien- to en esta dirección, buscando pruebas científicas, para satisfacción de la ortodoxia; pero también encontrando y usando formas no científicas de obtener, fijar y soste-ner conocimientos válidos. De allí por qué insistimos que debe ahondarse los estudios tendientes a resaltar la presencia del espíritu, de la conciencia, o de cómo quie-ra llamarse a esa capacidad de trascendencia que está adquiriendo la humanidad, al presentir la existencia de algo más allá de la materia, que es consustancial a nues-tra naturaleza y que a través de la mística, la mas equili-brada de las religiones, permite acceder a la Verdadera Realidad. ¿Estará en lo cierto Marshal McLuhan cuan-do afirma: «El misticismo es la ciencia del mañana, hoy no hacemos más que soñarla?». Tal como se presentan las cosas, es obvio aceptar que estamos frente a dos enfoques, ambos importantes y necesariamente complementarios. El primero, basado en un desarrollo científico tecnológico inevitable y sos-tenido, con énfasis en logros materiales, tangibles y de-mostrables como lo exige la ciencia. Enfoque (o res-puesta para ser más precisos) que ya hemos imaginado, salvo que aparezca un salto evolutivo, o de cualquier otra naturaleza, cuántico por ejemplo, que podría pro-ducir un cambio absolutamente inesperado y lo que es peor imposible siquiera de ser concebido, pero que pue-de darse; opinamos así porque se nos vino a,la memoria una frase del biólogo J.B.S. Haldane quien afirmaba: «La realidad no sólo es más extraña de lo que podemos ima-ginar, sino que parece que la realidad es mucho más extraña que cualquier irrealidad que produzca nuestra mente». El segundo, que tiene tras de sí a la espirituali-dad como medio y fin, que si bien no puede contar (por ahora) con demostraciones científicas precisas, tiene ya una existencia que no puede negarse, y por lo que pare-ce, está siendo comprendida y aceptada. En este aspecto que creemos que puede permitirnos alcanzar el desa-rrollo que se necesita para agregar realmente a la vida años útiles, plenos de vida inteligentemente desarrolla-da; constituyéndose, estos nuevos adultos mayores, en el principal potencial de conocimiento y sabiduría de la humanidad. Tengamos presente que la más perfeccio-nada de las computadoras podrá tener memoria y cono-cimiento casi infinito pero jamás podrá destilar ese co-nocimiento para entregar sabiduría; marcando así la gran diferencia entre el robot «perfecto y extraordinario», y el ser humano común y corriente que ha llegado a desa-rrollar su inteligencia, aprendiendo a usarla sobre todo como capacidad creadora, con mucho de sentido prác-tico en su aplicación, que es, a no dudarlo, algo indis-pensable para sobrevivir primero y pervivir después, alar-gando las mesetas de actividad máxima y reduciendo la velocidad de declinación física y psíquica en cada uno de nuestros recorridos vitales. Y esto es así porque con- 16 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA tamos con una inteligencia específicamente humana que debemos saber usar; es más, que tenemos la obligación de usar eficientemente. En otras palabras, obtenemos resultados no precisamente por ser inteligentes sino por tener una capacidad equilibrada para hacer buen uso de nuestra inteligencia. De allí porque debemos entender muy claramente que ser inteligentes, humanamente in-teligentes, no se debe a un golpe de buena suerte, ni a un privilegio genético, ni mucho menos a una dádiva que vaya a saberse por qué, nos pudo ser otorgada; sino que se trata de una capacidad real indiscutible, en autogene-ración permanente, que estamos obligados a usar con el máximo de eficiencia. Recordemos una vez más a Marina...»Lo que llamamos inteligencia es, ante todo, la capacidad que la inteligencia tiene de crearse a sí mis-ma, capacidad harto chocante que no puede ser despa-chada fríamente»... No solo los que hayamos pasado la sexta década de nuestra edad cronológica, sino también los jóvenes y los adultos, debemos todos, tener muy presente lo que di-cen las Sagradas Escrituras (Génesis 6.3) y corrobora el conocimiento biológico. Las posibilidades de sobre-vivir de quienes están iniciando su vivir en los últimos diez años, fácilmente pasarán la centuria y alcanzará el promedio aceptado de 120 años; lo que es más, fácil-mente este promedio puede llegar a alcanzar cifras ma-yores. Pero ganar en años, nos ha de llevar a una manera diferente de encarar los hechos, habremos aprendido a mirar las cosas con otra óptica, descubriendo una rea-lidad desconocida hasta entonces y comprobaremos que cuanto más años tenemos, nuestra experiencia se está transmutando en sabiduría, porque este cambio es el descubrimiento de la propia piedra filosofal que busca-ban los alquimistas, siempre y cuando sea entendido, como la comprensión desapasionada de los misterios de la vida, de la muerte y del más allá, sin las distorsiones generadas por la masificación religiosa de las ideas, que obligó y aún obliga al uso generalmente metafórico en las explicaciones. Sistema de conocimiento que desgra-ciadamente ha sido distorsionado al dar valor de reali-dad, -o de verdad- a las sombras del fondo de la caver-na. Felizmente hoy la propia ciencia, a través de la com-prensión que ha traído el conocimiento de la teoría de la relatividad y especialmente la teoría cuántica, pilares ambos de una nueva realidad, que al hacerse consciente, llevó a aceptar que la física (clásica y moderna) antes y ahora sólo han podido mostrarnos sombras y símbolos sobre la realidad, y que la ganancia real de este conocimiento ha sido, tomar conciencia y aceptar, a veces a regañadientes, que no nos estamos ocupando de la realidad sino de ilusiones. A este respecto Eddigton acotó muy acertadamente ...»En el mundo de la física contemplamos una representación de la vida cotidiana en sombras chinescas. La sombra de mi codo descansa sobre la sobra de mi mesa, mientras la sombra de la tinta resbala sobre la sombra del papel... pero no éramos conscientes de ello, pensábamos que estábamos ocu-pándonos del mundo en cuanto tal»... En la misma publicación de donde hemos tomado los párrafos anteriores, el libro ya citado: «Cuestiones Cuán-ticas - Escritos místicos de los físicos más famosos del mundo», Sir James Jeans lo resume diciendo: ...»E1 he-cho esencial es sencillamente que todas las imágenes que la ciencia nos ofrece actualmente de la naturaleza, y las únicas que parecen poder resultar adecuadas a los hechos observados, son las imágenes matemáticas ...que no son otra cosa que imágenes, ficciones si se prefiere, si por ficción se entiende al hecho de que la ciencia siga sin estar en contacto con la última Realidad»... Eddig-ton dice algo más: ...»Hoy en día se reconoce general-mente que la naturaleza simbólica de la física y sus es-quemas se formulan de tal forma que resulta casi evi-dente, por sí mismo, el hecho de constituir un aspecto parcial de algo más amplio»... En el libro al que nos estamos refiriendo y del que hemos sacado las citas de Eddigton y Jeans; el editor y coautor, el psicólogo Ken Wilbert, en un acápite que titula: Introducción, som-bras y símbolos, dice ...»La física trata de un mundo de sombras, ir mas allá de las sombras; es ir más allá de la física, es apuntar a la metafísica o a la mística. Y esa es la razón por la cual tantos físicos pioneros han sido tam-bién místicos. La nueva física no ha aportado nada po-sitivo a esta aventura mística, salvo un monumental fra-caso de cuyas ruinas humeantes ha surgido sutilmente el espíritu místico»... Hay también otro aspecto que debemos tener en cuenta en función de futuro dentro de nuestra evolución ge-róntica: la relación que debe encontrarse y perfeccio-narse entre las diferentes formas de inteligencia de que somos poseedores y los tres discurrires que establece nuestro andar terreno; especialmente la necesidad de ha-cer fluir de la relación, inteligencia - discurrir vital, una actitud equilibrada en función del papel de la (o las inte-ligencias) dominantes, que necesariamente modificará la estructura final de convivencia de esos discurrires. Para comprender mejor qué queremos decir, considere-mos cómo la curva del discurrir espiritual toma un perfil muy particular en algunas personas especiales, y eso de hecho, sucede también con cualquiera de los otros dis-currires pero con menos diferencias notorias. Recorde-mos a los miles de miles de personas que han alcanzado niveles superiores de conciencia en todo el mundo. En este momento estamos pensando lo voluminoso que se-ría un directorio de todos los creyentes de todas las re-ligiones, antiguas y modernas, que han sido paradig-mas de ese sentirse místico: cristianos, judíos, budistas, UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 17 taoístas, hinduístas, o de cualquier otra creencia; cons-tituyen una enorme legión de personas, que ha optado tempranamente por desarrollar su mundo intelectual, para,entregarlo al reforzamiento y lucha constante por ser mejores desde el punto de vista espiritual. Esta posibilidad, o mejor aún, este proyectarse al fu-turo con los pies firmemente acentados en el presente, y con el impulso de quienes en el pasado cercano o lejano, dentro sus propias creencias, han sido capaces de dar lecciones de “conciencialismo”. entendido como “una fuente independiente de intuición moral, que es en esen-cia interna, primitiva e innata» como se calificó con el surgimiento de la filosofía moderna; que está siendo parte del aporte científico indirecto a la revaluación del espíritu en la naturaleza de lo humano, logros que para nosotros no son patrimonio de ninguna creencia sino la con-cepción pura y desinteresa de que estamos hechos para encontrarnos en algún momento, frente a la Verdadera Realidad y comprender de que se trata. Para ilustrar el caso usaremos dos ejemplos de vidas que para el caso nos parecen el sumun paradigmático, ambas personas contemporáneas, una india, la otra eu-ropea: el Mahadma Ghandi y la madre Teresa de Calcu-ta, vinculados de muy distinta manera a la cuna de la espiritualidad y del desarrollo del misticismo: la India. Comencemos por consignar unas muy fugaces pincela-das de ambos personajes y luego procuraremos desta-car, en un breve comentario, que cerrará el presente capítulo, algunos aspectos que nos ayudarán a com-prender lo que hemos afirmado y ojalá estimulen a al-guien a profundizar en estos temas. Mohandas Karamchand Gandhi, nació el 2 de oc-tubre de 1869 en Porbandar y fue asesinado por un fa-nático el 30 de enero de 1948, en Nueva Delhi. seis meses después que la India había obtenido su independencia gracias a su entrega desinteresada, a su inquebrantable dedicación a una causa en la que creía ciegamente: La Satyagraha, el credo de la no violencia. Consiguió la libertad de su patria sin usar ni pregonar la violencia. Se enfrentó a una tradición ciega abogando por la abolición de las castas, especialmente por la desaparición de los intocables. Definía su idea de la independencia como «un largo camino que debía iniciarse con la obtención de la liber-tad interior y con la conquista de la dignidad individual». Líder político de la resistencia pacífica de la India y tal vez el más connotado líder político hindú de todos los tiempos. Su claro pensamiento y su inteligencia e intuición extraordinarias nos dejó para meditar, entre muchas otras, estas frases: “El error de la juventud es creer que la inteligencia suple a la experiencia y el error de la edad madura es pensar que la experiencia sustituye a la inteligencia”. Albert Einstein, con su religiosidad nunca negada comentó: “Las generaciones del porvenir apenas creerán que un hombre como éste caminó por la tierra en carne y hueso”. Se dice que el sermón de la montaña de Jesucristo le dio la inspiración necesaria para su no violencia, con aquella enseñanza de poner la otra mejilla. Pero hay muchísimo más en su vida ya que como nadie, quizá en el mundo entero, logró impregnar su práctica política de profunda moralidad. Rabindranath Tagore, el gran pen-sador indio decía «Gandhi es único en su nobleza. Su vida real es otro nombre para la palabra sacrificio». El libro que se señala como básico para entender a Gandhi es su autobiografía publicada con el significati-vo título: «Mis experiencias con la verdad». Para comprender mejor la grandeza de Gandhi, recor-demos estas palabras de «El Mahatma» ... «Siempre ha sido para mi un misterio cómo pueden creer ciertos hom-bres que los honra el hecho de humillar a sus semejantes». Su muerte lo transformó en un mártir del pacifismo. Teresa de Calcuta - La madre de los desheredados. Fundadora de la congregación católica de las «Her-manas Misioneras de la Caridad» en 1950, esta monja nacida en Scopje (Macedonia) en la entonces Yugosla-via, demostró que era posible atender las necesidades básicas de miles de seres humanos durante 50 años con una inversión inicial de cinco rupias (una fracción pe-queña del dólar) en su congregación, creada para aten-der «a los más pobres entre los pobres». Cuando falle-ció a los 87 años en 1997 había ya establecido su acción en los cinco continentes. Galardonada con el Nobel de la Paz en 1979 dijo: «Yo no merezco el premio y no lo quiero para mí, pero con este premio el pueblo noruego ha reconocido la existencia de los pobres. Yo he venido en su nombre». Inició su apostolado en la superpoblada Calcuta, ciu-dad que hace «gala» de tener las más grandes diferen-cias sociales, siendo una ciudad de grandes contrastes, que recibe epítetos como «la ciudad de más autos» o aquel otro doloroso en extremo cuando se quiere hablar peyorativamente de la pobreza, «más pobres que los pobres de Calcuta». En 1948 ya daba clases a los hijos de los parias en los barrios más miserables, ese año fue precisamente en "su ciudad" donde asesinaron al Mahatma que fue el líder que más luchó por la abolición de las castas, empe-ño que fue también la obsesión de la Madre Teresa. Su actitud y el premio Nobel que recibió fueron un gran impulso para el desarrollo de las ONG en el mun-do. Cuando la Madre Teresa falleció, el gobierno Indio, decreto 3 días de duelo y celebró un funeral con hono-res militares. Se nacionalizó india en 1948, siendo su caso el de una identificación plena con su patria adoptiva. Ya en 18 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA esos años sus alumnas la llamaban «Teresa la Bengalí», incluso fue identificada por un sacerdote de la diosa Kali como una Kali-ma de carne y hueso, por su dedicación a los moribundos en el Nirmal Hriday (centro del cora-zón inmaculado) situado junto al templo dedicado a la divinidad hindú. Su amor por la india se marca claramente al dejar como sucesora a la madre Nirmala, de origen Nepalí. El papa Juan Pablo II autorizó en 1999 la iniciación del proceso de su beatificación antes del tiempo indica-do que es cinco años después de la fecha de defunción, existiendo sólo un precedente de este tipo, San Francis-co de Asís. ¿Qué significa para nuestro caso lo que acabamos de mostrar? Creemos que ambas reseñas biográficas, nos mues-tran claramente el gran desarrollo de una inteligencia in-terpersonal, ambos eran diestros en relacionarse y po-der entender a otros seres humanos. Frente a sus seme-jantes mostraban siempre una enorme capacidad para comprender el estado emocional de los mismos, aceptar sus puntos de vista o compartir sus sentimientos, espe-ranzas y valores. Ambos también, sin proponérselo fue-ron capaces de liderar masas; ¡de qué manera y hasta qué extremos!. Algo adicional; en sus actos, es muy fácil descubrir como con su espíritu de lucha, su cons-tancia y su fé han llegado a niveles inimaginables, recor-demos nuevamente las frases de Einstein refiriéndose a Gandhi «Las generaciones del porvenir apenas creerán que un hombre como este caminó por la tierra en carne y hueso». Y cómo también la Madre Teresa consiguió iniciar su trabajo, desarrollarlo y mantenerlo, sólo con su confianza en Dios y en su predestinación. Estas pinceladas sobre estos personajes paradigmá-ticos, extraordinarios en su ser y en su actuar, las he-mos traído a colación porque son el mejor ejemplo que hemos podido encontrar de lo que significa desarrollar desmesuradamente cualquiera de nuestros discurrires vitales, pero que siempre tiene más valor en todo senti-do, cuando se da en el discurrir espiritual: por lo que significa en sí el nivel de espiritualización que les permi-tió alcanzar, llevándoles a la trascendencia a pasos agi-gantados. Todos somos conscientes de que,estos desa-rrollos no son excepcionales, se dan y punto, por una combinación muy especial de nuestras inteligencias, que definen y orientan nuestra conducta. Reflexión final Como hemos afirmado muchas veces, el desarrollo de la mayor parte de nuestras ideas representa aproxi- maciones a una mejor comprensión de determinado tema, controvertido o no, pero sí necesariamente importante para el desarrollo de nuestra profesión, con la esperanza de que pueda ser un importante ladrillo en la edificación de un cambio paradigmático, que represente un hito en nuestra transformación. Hoy creemos que las ideas hasta aquí expuestas, que nos hablan de discurrires vitales vinculados a tipos de inteligencia y la posibilidad de que un grupo humano constituido por una parte cada vez más importante de la población -Los Viejos- así sin eufemismos y con ma-yúsculas, puedan terminar liberando a la raza humana de prejuicios malsanos que pretenden aislar a las perso-nas longevas, por considerar que son una carga para la sociedad, negándose a aceptar que éstas son capaces de entregar conocimientos adquiridos en la escuela de la experiencia, decantados en sabiduría por algún meca-nismo aún no precisado, en el que se amalgaman poten-ciándose, hechos diferentes, situaciones insólitas, pen-samientos contrapuestos, experiencias inéditas y mu-chas cosas más, que hacen posible edificar un mundo, no precisamente nuevo o con características diferentes, sino simplemente distinto al imaginado, debido a que vuelven al protagonismo personas que se creía alejadas definitivamente del gran escenario del mundo, para ser actores principales por cierto, de un nuevo drama de la vida real, que rompe esquemas y exige cambios de acti-tud por lo menos. ¿Por qué nos mostramos tan seguros en nuestra afir-mación?. Por muchas razones por cierto, pero sólo va-mos a hablar de una, que no tiene que ver con geronto-logía o cosa parecida, pero que nos ha enseñado a creer en utopías. Más de cuarenta años de vida universitaria dentro de un proyecto que naciera totalmente imposible pero en el que creían ciegamente quienes lo forjaron: La Universidad Peruana Cayetano Heredia, que nació con otro nombre, pero que mantiene sus principios, ya que ha mostrado y demostrado que es y continuará siendo un proyecto viable, nacido y desarrollado a la sombra de una adversidad creadora siempre estimulante; años y vivencias que nos otorgan el derecho a reafirmar algo que expresamos al final de nuestra intervención en el cuarto simposio de filosofía de la medicina de la Univer-sidad Peruana Cayetano Heredia, en julio de 1999, en el tema «La teoría cuántica y la medicina», que nos parece oportuno transcribir. «En todos los cambios del conocimiento y la medici-na es privilegiada en este aspecto, todos los días suce-den cosas extraordinarias y son seguramente millones de seres los que miran pasar las cosas sin llegar a verlas realmente, ya que sólo unos cuantos de cientos o tal vez algunos miles, si tratamos de ser optimistas, tienen inte-rés suficiente para transformar el mirar en ver, pregun- UNA VIDA: TRES NACIMIENTOS 19 tándose ¿qué está pasando?. Pero unas cuantas decenas de estos seres van mas allá y quieren saber ¿por qué suceden esas cosas?. Ya no preguntan solamente, tra-tan de encontrar respuestas; son espíritus que desean conocer más para hacer mejor las cosas, son investiga-dores cuajados o simples investigadores potenciales, pero todos son seres que están interesados en el ¿por qué? y así con sus respuestas impulsan a la humanidad a seguir construyendo el futuro». «Pero no quedan aquí las cosas, porque existe un grupo menor de seres humanos visionarios, disconfor-mes en esencia, heterodoxos recalcitrantes, cuestiona-dores por naturaleza, que al encontrarse con hechos inex-plicables o situaciones imposibles, las miran y analizan sin prejuicio, estando siempre dispuestos, si ven posibi-lidades razonables, a romper con los paradigmas esta-blecidos y a enarbolar una nueva bandera; ya que frente a esos hechos -inconcebibles o increíbles- siempre tie-ne a ñor de labio una pregunta insólita: ¿y por qué no?. Siendo la búsqueda de respuestas válidas y satisfacto-rias para hechos insólitos, la razón de su existencia y el motor que los impulsa a la acción, permitiéndoles final-mente ser catapultados a la inmortalidad». «Ojalá siquiera uno de los que lean estas frases pue-da integrar alguna vez este grupo de privilegiados». Hemos iniciado este trabajo con unos pensamientos de Halfan Mahler, y queremos volver a ellos para con-cluir este ensayo parafraseando las últimas frases con-signadas por él. La sabiduría que da la educación, adquirida en las escuelas y en los libros, es complementada y superada con un algo que se destila de la experiencia acumulada durante la vida, y que bien utilizada, nos llevará siempre por caminos de superación y de lucha permanente por ser mejores. “... Quizá la principal contribución de las personas de edad se sitúe en el plano humano: la aportación que pueden hacer a cuantos les rodean con su presencia y experiencia de la vida. La educación no es solo una cualidad que se adquiere en las escuelas y en los libros; es también algo que se destila de la experiencia acumulada durante la vida.” Halfdan Mahler - Director General de la OMS En: Remozar la vejez. - Día Mundial de la Salud-1982 Bibliografía • Aguiar.- Albert Einstein: Así lo veo yo. Editorial Errepar S.A. 1998, Buenos Aires, Argentina. • Arieti. La creatividad. La síntesis mágica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología de México y Fondo de Cultura Económica, 1993. México. • Arte / rama. Enciclopedia de las artes de todos los pueblos en todos los tiempos. Editorial Amorrortu e hijos S.A. 1961, Buenos Aires, Argentina. • Bensaïd.- La Luz médica. Las ilusiones de la pre-vención. Editorial Herder 1986, Barcelona, España. • Bohm.- La totalidad y el orden implicado. Edito-rial Kairós Segunda Edición 1992, Barcelona, España. • Borysenko. Como alcanzar el bienestar físico y emocional mediante el poder de la mente. Grupo E-ditorial. Norma S.A. 1998. 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La población mundial envejece y esto ha traído y continuará trayendo múlti-ples y notables consecuencias en los países desarro-llados y en los países en vías de desarrollo. Las características de la población actual y futura explican los patrones de morbilidad, discapacidad y mor-talidad así como explican la necesidad de tener sistemas asistenciales y no asistenciales que tengan una base para el entendimiento del enorme impacto del envejecimiento en la sociedad. Lo ocurrido en EEUU en 1990 más de 31 millones de americanos tenia ≥ 65 años cerca de 2 veces el número de 1960, para el 2040 el número excede los 75 millones de adultos mayores; así en 2040 de cada 5 personas en EEUU una será ≥ 65 años. En el envejecimiento existe mayor exposición a fac-tores de riesgo relacionados con la enfermedades cróni-cas y los accidentes. Este cambio a largo plazo es la causa de la morbilidad y mortalidad que lleva al incre-mento en la prevalencia de enfermedades crónicas y degenerativas en vez de enfermedades infecciosas. Otra forma de ver los cambios en la estructura de la población según la edad es mediante el índice de enve-jecimiento; es decir, por cada 100 jóvenes menores de 15 años cuantas personas de 60 o más años hay, térmi-no indicador de cambios en la estructura de la población por edad fácil de entender. Se prevé que en la mayoría de los países durante los próximos 30 años el índice de envejecimiento se duplicará o se triplicará. Para el año 2025, en varios países habrá menos jóvenes que perso-nas de 60 o más años (Figura 1). La transición demográfica de la población mundial ha traído consecuencias derivadas del proceso de envejecimiento de la población. Este cambio plantea un reto importante para la salud pública, reto que es mayor para los países en vías de desarrollo, en quienes la transición ocurrirá de manera más acelerada y con menor disponibilidad de recursos económi-cos; estamos entonces, ante serias dificultades para cubrir las necesidades sanitarias, sociales y económicas de las per-sonas de edad. Se hacen necesario por ello, cambios en los sistemas sanitarios tradicionales porque se hace inviable el sostenimiento de la atención curativa. Para los Estados Unidos de Norteamérica, el costo por salud representa entre el 30% al 35% de su presu-puesto. No hay duda que la salud de las personas de edad se convierte en elemento clave para el desarrollo socioeconómico de los países, quienes tendrán que in-cluir el tema de las repercusiones del envejecimiento de la población entre sus asuntos prioritarios, especialmen-te en los ámbitos de la salud pública y la económica. Trancisión demográfica e índice de crecimiento Estos términos se refieren a un proceso gradual por el cual una sociedad pasa de una situación de alta tasas de fecundidad y mortalidad a una situación de tasas ba-jas. Cuando esto ocurre lleva a un envejecimiento de la población. Este hecho ha traído como consecuencia el 22,PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA Figura 1. ÍNDICE DE ENVEJECIMIENTO EN LAS AMERICAS: 1997 Y 2025 cambio en la pirámide poblacional, aumentando el seg-mento de las personas de edad (Figura 2, 3, 4 y 5). En casi todos los países del mundo, el grupo pobla-cional que más rápido crece es el de las personas de edad más vieja. Dos aspectos más que merecen mención especial son, primero, el segmento de personas de edad que crece con mucha más rapidez es el grupo de personas de 75 o más años; además la persona de mayor edad consume proporcionalmente más recursos de atención sanitaria que los grupos más jóvenes, esto obligará a los países a hacer frente a los problemas de salud tomando en cuenta el envejecimiento poblacional y, en segundo lugar, el porcentaje de mujeres aumenta con la edad, como con-secuencia de la mayor mortalidad masculina, conside-rándose por ello problemas especiales la viudez y otros. DEMOGRAFÍA E IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO 23 Figura 2. PORCENTAJE PROMEDIO DE CRECIMIENTO ANUAL DEL TOTAL DE LA POBLACIÓN Y DEL SEGMENTO DE ADULTOS MAYORES EN LAS AMERICAS Figura 3. ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN SEGÚN LA EDAD: AMÉRICA DEL SUR -1980 24 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA Figura 4. ESTRUCTURA DE LA POBLACIÓN SEGÚN LA EDAD: AMÉRICA DEL SUR - 2025 Con respecto al índice de crecimiento, diversos es-tudios demográficos revelan un aumento significativo de la población de personas mayores de 60 años, no sólo en los países desarrollados, sino también en los nuestros. Mientras que la población total del mundo crece a una tasa de 1.7% anual, la de 60 años y más aumenta anualmente a 2.5%. La información disponible sobre el crecimiento de la población de América Latina y el Cari-be y las proyecciones para el futuro, permiten concluir que el aumento total de la población en el futuro cercano se distinguirá por la proporción cada vez mayor de per-sonas de edad avanzada. En países industrializados este grupo etáreo, ahora denominado como de adultos ma-yores, alcanza un porcentaje del 15-20% de la población general. En el Perú alcanza un 7% de la población gene-ral, constituyendo cerca de dos millones de personas mayores de 60 años y los trabajos de proyección de crecimiento poblacional revelan un crecimiento de di-cho grupo etáreo de 11% para el año 2025. (Cuadro 5) Transición epidemiológica Con el envejecimiento de la población cambian los tipos de enfermedades predominantes. Las enfermeda-des cardíacas, principalmente isquémicas, las enferme-dades cerebrovasculares, neoplasias y enfermedades res-piratorias son las predominantes; serán más frecuentes Cuadro 1. LAS DIEZ PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE ENTRE PERSONAS DE > 65 AÑOS EN 1990 EN LOS ESTADOS UNIDOS DE NORTEAMÉRICA J DEMOGRAFÍA E IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO 25 Figura 5. MAPA DE EVOLUCIÓN DEMOGRÁFICA EN LAS AMÉRICAS 26 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA Cuadro 2. POBLACIÓN EN EL MUNDO: EVOLUCIÓN Y PERPECTIVA DE LA POBLACIÓN MUNDIAL 1500- 2025 (MILLONES DE HABITANTES) (Números en mil) las enfermedades crónicas y discapacitantes. Con respecto a mortalidad y morbilidad es evidente un incremento importante en la expectativa de vida, te-niéndose como causas principales de muerte en Estados Unidos las mencionadas en el cuadro 1. De estas cifras se desprende como dato relevante la importancia de la enfermedad cardíaca como causa de muerte ya que el índice de mortalidad por causa cardía-ca se incrementa exponencialmente después de los 55 años. El índice de muerte por enfermedades cerebro-vasculares y neumonía e influenza también aumenta ex-ponencialmente con la edad. En contraste el índice de muerte por cáncer y EPOC aumenta moderadamente después de 65 años. En aquellas personas ≥ 85 años las muertes por enfermedades cerebrovasculares es igual o cercano a las muertes por cáncer; las muertes por neumonía e influenza superan aquellas ocasionadas por EPOC, la cual es cuarta causa de muerte. Características demográficas generales de la población adulta mayor en el mundo Una consecuencia de la TRANSICIÓN DEMOGRÁ-FICA es que la población mundial envejece. Esto ha traí-do múltiples y notables consecuencias en los países de-sarrollados. En 1993 la población de 60 años y más era de 525 millones de personas; en el año 2000, la estima- ción era de 616 millones y para el año 2025 se proyecta una población mayor de 60 años de 1,209 millones de personas. (Cuadro 2) Entre 1900 y 1990 la población total de EEUU se incrementó 3 veces y la población ≥ de 65 años se in-crementó 10 veces. (Cuadro 3) Se observa un crecimiento rápido y continuo de la población adulta mayor. En 1990 más de 31 millones de americanos eran ≥ 65 años y cerca de 2 veces el número en 1960. Para 2020 serán más de 50 millones de america-nos, para el 2040 el número excederá los 75 millones y de cada 5 personas en USA una puede ser > 65 años. El incremento en la expectativa de vida es grandemen-te atribuida a un decline sustancial en el número de muer-tes de enfermedad cardíaca y Stroke después de 1960. El índice de mortalidad por Stroke ha bajado mas rápida-mente que por enfermedad cardíaca, en contraste el índi-ce de mortalidad por cáncer tiene un ligero incremento. A nivel de América Latina se observa un crecimiento poblacional promedio anual de 1.02%, el cual es mucho mayor que el crecimiento poblacional calculado para los países desarrollados. América latina muestra una situación intermedia res-pecto al grado de envejecimiento, ya que del total de población 7.2% cuentan con 60 años o más. La pobla-ción europea mayor o igual 60 años para el año 2025, representará 27% de la población mundial. CUADRO 3. CRECIMIENTO ACTUAL Y PROYECTADO DE LA POBLACIÓN ADULTA MAYOR EN LOS ESTADOSUNIDOS DE NORTEAMÉRICA DEMOGRAFÍA E IMPACTO DEL ENVEJECIMIENTO 27 Cuadro 4. POBLACIÓN DE 60 AÑOS Y MAS ( millones) Población adulta mayor en el Perú En el Perú en las últimas décadas viene experimen-tando un paulatino envejecimiento de la población (figu-ra 6), según estadísticas del Instituto Nacional de esta-dísticas e Informática (INEI) en 1998 la población pe-ruana asciende a 24' 818,942 habitantes, la población de personas adultas mayores, es decir población de 60 y más años de edad constituyen el 7% del total (1’737,329 Figura 6. POBLACIÓN DEL PERÚ 1993 Fuente/Source: Censo Nacional de 1993 / National Censas 1993 - Instituto,Nacional de Estadística e informática Cuadro 5. POBLACIÓN DE 60 Y MÁS AÑOS: 1981 - 2020 Figura 7. ÍNDICE DE MASCULINIDAD DE LA POBLACIÓN ADULTO MAYOR DEL PERÚ (1998) 1998 (Figura 7). Las esperanzas de vida o expectativa de vida (esti-mación del número de años de vida que en promedio alcanza a vivir una persona) es uno de los factores que contribuye con el envejecimiento poblacional. En el Perú, la esperanza de vida se ha incrementado de 61.6 años en el quinquenio 1980-85, a 66.7 años para el quinquenio 1990-95. En las mujeres la esperanza de vida es de 69.2 y en los hombres es de 64.4 años. En la distribución por área de residencia, los adultos mayores se encuentran el 70% en área urbana y 30% en área rural. Según el último Censo Nacional de 1993 la tasa de analfabetismo para adultos mayores asciende a 36%, casi tres veces más de la nacional. De acuerdo con la En-cuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del INEI de 1996, mientras que solo el 18% de los hombres mayores no cuentan con ningún nivel de educación, en las mujeres este porcentaje asciende a un 46%; según la misma infor-mación solo el 38.7% de la población mayor de 60 años es económicamente activa y el 53% de la población urba-na cuenta con algún tipo de seguro y Lima Metropolitana concentra el 53.6% de los asegurados en salud. Cuadro 6. personas). La mujer representa el 50.3% y los hombres el 49.7% de adultos mayores. El índice de masculinidad en el población de 60 años y más es de 87.4 hombres por cada 100 mujeres, en Perspectivas: • La población adulta mayor en el mundo experimen-tará en la próxima década un fuerte crecimiento. 28 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA • Actualmente tiene un crecimiento del orden de 2.4% contra el de 1.7% del total de la población. • Entre 1990- 2010 la tasa de crecimiento de la pobla-ción adulta mayor, prácticamente permanecerá cons-tante, sin embargo a partir del 2010 el crecimiento aumentará a 3.10% tasas que originará que la pobla-ción anciana se duplique cada 23 años. Bibliografía • 25° Conferencia Sanitaria Panamericana: Salud de las personas de edad. O.P.S. Setiembre, 1998. • Atención médico-social a la tercera edad en Améri-ca Latina. Centro Interamericano de Estudios de Segu-ridad Social. O.P.S. 1993. • Chigne O. 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La capacidad limitada de la reserva funcional es la principal característica del proceso fisiológico de enve-jecimiento que sufre el ser humano y que se hace evi-dente en los momentos en que se necesita de ella (ej. estrés, enfermedad, esfuerzo físico, etc.). CARACTERÍSTICAS DEL ENVEJECIMIENTO DIFICULTADES EN LA EVALUACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO • Evaluación de personas no enfermas. • Mecanismos genéticos predeterminantes. • Cambios individuales en estilo de vida. • Enfermedad oculta no detectada. • Antecedentes patológicos. • Prevalencia de arteroesclerosis. • Cambios anatómicos sin correlato funcional. • Cambios funcionales sin correlato anatómico. Numerosos son los cambios fisiológicos que van presentándose durante el proceso de envejecimiento. Desde el punto de vista general se produce un aumento de la grasa corporal y una disminución del agua corpo-ral total, por lo que hay mayor tendencia a la deshidra-tación, en algunos casos al sobrepeso y en una mayor permanencia de las drogas lipofílicas. ENVEJECIMIENTO: COMPOSICIÓN CORPORAL • Ocurrencia universal. • Proceso irreversible y predecible • Progresivo desarrollo lineal. • Velocidad variable de deterioro individual. • Disminución funcional de origen interno. • Deterioro diferente entre órganos y sistemas. • Capacidad limitada de reserva funcional. • Susceptibilidad patológica incrementada. • Disminución del agua corporal total (H2O-EC). • Expansión del comportamiento graso (14 a 30%). • Disminución de la masa muscular. • Cambios estructurales proteicos. La disminución de la masa muscular no le permite enfrentar con éxito los requerimientos de mayor fortale-za y de mayor rapidez en la movilidad. La disminución de la densidad ósea hará más frágiles sus huesos por lo que pueden fracturarse más rápidamente. 30 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA ENVEJECIMIENTO MÚSCULO ESQUELÉTICO • Fatiga del cartílago articular. • Membrana sinovial fibrótica. • Disminución del ácido hialurónico sinovial. • Disminución de la matriz no colagenosa de los meniscos. • Disminución de la masa y fuerza muscular y de los tendones. • Disminución del agua, ácido hiaurónico y proteoglicanos de los núcleos pulposos. • Disminución de la masa ósea. CONSECUENCIAS CLÍNICAS: • Problemas articulares. Osteopenia. • Debilidad muscular. Caídas. • Limitación funcional. ENVEJECIMIENTO CUTÁNEO I. • EPIDERMIS Disminución de los melanocitos, de las Cel. Langerhans, de la membrana basal, del potencial proliferativo de los keratinocitos. • CONSECUENCIAS CLÍNICAS: Disminución de la cicatrización. Disminución de la fotoprotección. Disminución de la producción Vit. D Disminución de reacciones de hipersensibilidad Disminución de la adhesión epidermis/dermis. Incremento en generación de ampollas. II. • DERMIS Disminución de colágeno y elastina, de vasos sanguí-neos, de mastocitos, de elementos neurales. • CONSECUENCIAS CLÍNICAS: Disminución de la elasticidad. Disminución de la termoregulación. Disminución de la respuesta a la injuria. Disminución de la reacción de hipersensibilidad inmediata. Disminución de,la sensación táctil. Aumento del umbral del dolor. III. • Disminución de la grasa subcutánea. • CONSECUENCIAS CLÍNICAS: Disminución de la protección mecánica. • APÉNDICES: Disminución del número y la producción de las glándulas ecrinas, apocrinas, sebáceas. Disminución del número de pelos y velocidad de crecimiento. • CONSECUENCIAS CLÍNICAS: Disminución de la termoregulación. Cambios cosméticos. Existe un envejecimiento cutáneo, tanto a nivel de la epidermis, como de la dermis y del tejido subcutáneo, el cual disminuye su contenido de grasa y de los apéndices cutáneos. La subsecuente elevación de la presión arterial (sin llegar a grados de hipertensión) y disminución del flujo sanguíneo (la aterosclerosis hace más evidente este pro-blema) con el resultado de isquemia de algunos órganos (corazón, cerebro, riñones, etc.). Concomitantemente se produce una disminución de la respuesta b-adrenér-gica (menor capacidad del bombeo cardiaco y de cro-notropismo). La sensibilidad de los baroreceptores dis-minuye, por lo que existe una tendencia a la hipotensión ortostática, mientras que la disminución de la automati-cidad del nódulo sinusal, hace al corazón más proclive al desarrollo de arritmias. En el aparato respiratorio hay una disminución de la elasticidad pulmonar y un aumento de la rigidez de la ENVEJECIMIENTO CARDIOVASCULAR: • Disminución del número de miocitos. • Aumento del tamaño de los miocitos. • Aumento del tejido conectivo. • Incremento de la rigidez miocárdica. • Disminución de la velocidad de contracción. • Disminución de la respuesta contráctil adrenérgica. • Aumento en la producción del péptido natriurético auricular. • Incremento en el tejido colágeno en sistema de conducción. • Acumulo graso alrededor del nodo sinoauricular. • Disminución de células marcapaso. • Modesta hipertrofia ventricular prolongada. • Relajación ventricular prolongada. • Rigidez de la aorta central. • Disminución de la vasodilatación mediada por endotelio. CONSECUENCIAS CLÍNICAS: • Disminución del gasto cardiaco. • Disminución de la frecuencia cardiaca máxima. • Aumento de la presión del pulso. • Vulnerabilidad a la hipotensión. • Pobre respuesta compensatoria a cambios de la presión. • Susceptibilidad al síncope. • Hipoperfusión orgánica. pared torácica que no permiten una buena contracción -distensión pulmonar, con el consecuente déficit en el intercambio de gases. La velocidad y producción del moco traqueal está alterada, así como la funcionalidad de los cilios, lo que no permite la adecuada limpieza del ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD 31 árbol bronquial. La acidez gástrica está disminuida, por lo que algu-nas bacterias pueden pasar fácilmente al intestino o pro- ENVEJECIMIENTO RESPIRATORIO: • Incremento de la rigidez de la caja torácica. • Disminución de la elasticidad pulmonar. • Incremento del volumen residual. • Incremento de la capacidad funcional residual. • Incremento de la capacidad pulmonar total. • Incremento de la capacidad de difusión de gases. • Respuesta disminuida a la hipoxia e hipercápnea. • Reflejo tusígeno disminuido. • Disminución de la actividad ciliar. CONSECUENCIAS CLÍNICAS: • Disminución del “Aclaración” respiratorio. • Tendencia a infecciones respiratorias. • Función respiratoria disminuida. ducirse una disminución de la eficiencia en la digestión. También se evidencia una disminución de la motilidad colónica, con una tendencia al estreñimiento y a la for-mación de divertículos. La disminución de la función anorectal explica el por qué de la tendencia a la inconti-nencia fecal. La función hepática se encuentra dismi-nuida por lo que los procesos metabólicos normales pueden sufrir una demora y una menor eficiencia, (ej. Fármacos). ENVEJECIMIENTO DIGESTIVO I. a CAVIDAD ORAL Masticación ! Flujo salival ! Gusto ! b FARINGE - ESÓfa*gO Músculos faríngeos ! Motilidad esofágica ! Reflujo gastroesofágico − c ESTÓMAGO Vaciamiento gástrico ± Producción de ácido ! Producción de pepsina ± Producción de gastrina ! Mucosa gástrica " II. d INTESTINO DELGADO Tiempo de tránsito − Motilidad músculo liso " Inervación ! Absorción / Actividad enzimática: Agua – Electrolitos ! Disacáridos (Lactasa) ! Grasa − Vitaminas liposolubles " Vitaminas hidrosolubles − Vitamina D ! Vitamina B12 - Folatos − Proteínas − Calcio ! Hierro ! III. e COLON Mucosa ! Musculatura ! Tránsito ! Enfermedad Diverticular " f ANO - RECTO Elasticidad de la pared muscular ! Continencia ! Inervación ! IV. g PÁNCREAS Peso / Tamaño − Tamaño ductal " Glándulas acinares ! Secreción − h DUCTO BILIAR / VESÍCULA Tamaño ductal " Vaciamiento vesical − Litiasis " V. i HÍGADO Tamaño ! Flujo sanguíneo ! Número de hepatocitos ! Función metabólica: Demetilación ! Conjugación − Síntesis proteica (Vit K) ! Síntesis Albúmina ! Oxidación microsomal ! El tamaño y peso de los riñones se encuentran dis-minuidos, representando la pérdida de un gran número de glomérulos y de túbulos, por lo que se afecta la filtra-ción glomerular y la capacidad de concentración-dilu-ción urinaria, con las consecuencias de una mayor fra-gilidad renal hacia la insuficiencia funcional y a una difi-cultad en el mantenimiento de un adecuado balance homeostático. Desde el punto de vista endocrinológico existe una 32 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA ENVEJECIMIENTO RENAL ANATOMÍA RÍÑONES MÁS PEQUEÑOS: Tamaño ! : 0.5 cm/década Volumen ! : 10%/década < 40%/90 años Peso ! : 20 - 30% 150/200 gr. (30 años) 110/150 gr. (90 años) HISTOLOGÍA PÉRDIDA PRINCIPALMENTE DE LA CORTEZA RENAL: !Número de glomérulos (30/40% = 80 a) !Tamaño glomerular " Engrosamiento de la membrana basal " Expansión del mesangio glomerular " Glomérulos escleróticos " Pérdida tubular y de su longitud " Formación de divertículos tubulares CAMBIOS VASCULARES: Arteriolas aferentes - eferentes atroncas Flujo sanguíneo cortical ! Flujo sanguíneo yuxtaglomerular " FISIOLOGÍA Menor filtración glomerular Déficit de concentración - dilución urinaria CONSECUENCIAS CLÍNICAS Cambios no llevan a insuficiencia renal Falla renal rápida e inesperada Mayor vulnerabilidad patológica al estrés Toxicidad incrementada a fármacos Tendencia al disbalance hidro - electrolítico disminución de la testoterona (↓ libido sexual), una dis-minución de la absorción y activación de la vitamina D (osteopenia), una disminución de la homeostasis de la glicemia (hiperglicemia), una disminución de la produc-ción de tiroxina (hipotiroidismo subclínico?), un aumento ENVEJECIMIENTO ENDOCRINOLÓGICO FUNCIÓN NEUROENDOCRINA ALTERADA: Dopamina ! . Norepinefrina ! . Opiodes ! Disminución de la hormona de crecimiento Función testicular y ováricas disminuidas Disminución de la absorción y activación de Vit. D Disminución de la producción de tiroxina Aumento de la hormona anti diurética CONSECUENCIAS CLÍNICAS Disminución del estimulo de secreción hipofisiaria Respuesta alterada al estrés Mayor prevalencia de Diabetes mellitus Osteopenia, Disfunción sexual, Menopausia de la hormona antidiurética (balance hídrico), una dis-minución de la producción de las hormonas femeninas (climaterio y menopausia) y una disminución de la reni-na y de la aldosterona (hiponatremia/hiperkalemia). El aparato genitourinario sufre una atrofia de la mucosa uretral/vagin*l (infección urinaria, disconfort) y la próstata se agranda (obstrucción urinaria/ITU) y las paredes vagin*les,se debilitan (prolapso vesical). ENVEJECIMIENTO GINECOLÓGICO Atrofia, hiperplasia o ulceración vulvar, atrofia del epitelio vagin*l, relajación del piso pélvico. CONSECUENCIAS CLÍNICAS: Disconfort vulvar (prurito, sequedad, dolor) Vaginitis atrófica (sangrado, disconfort) Cistocele. Rectocele. Prolapso uterino. Incontinencia urinaria Neurológicamente se aprecia una atrofia cerebral, una disminución de la síntesis de catecolinérgicos y de la síntesis dopaminérgica, que explican la disminución cog-nitiva y de la memoria que sufre este grupo humano y las faltas de coordinación de los movimientos. Existe también una disminución de los reflejos posturales (ines-tabilidad, caídas) y una disminución del estadio 4 del sueño (rápido despertar, insomnio). ENVEJECIMIENTO NEUROLÓGICO • Atrofia cerebral (neuronas, dendritas, enzimas, re-ceptores) • Disminución de síntesis dopaminérgica / catecolinér- gica • Disminución de reflejos posturales Disminución del estadio 4 y del sueño CONSECUENCIAS CLÍNICAS: • Pérdida de función en áreas específicas (cogniti- vas): Memoria, Concentración, Atención, Capacidad visuoespacial, Conceptualización, Inteligencia General. • Limitación de algunas actividades: Frecuencia de caídas, despertar fácil, insomnio. Sensorialmente hay una disminución de la acomoda-ción ocular y una opacificación de los lentes infraoculares (problemas de visión). Una disminución de la audición de alta frecuencia explica los problemas auditivos, sobre todo cuando se asocia a esclerosis de los huesecillos. La disminución de la reserva medular ósea (lenta re-cuperación del balance sanguíneo) y la disminución de la función de las células T (déficit de la inmunidad celu-lar y aparición de infecciones de este tipo de inmunidad ENVEJECIMIENTO Y ENFERMEDAD 33 ENVEJECIMIENTO SENSORIAL • Disminución de umbral sensitivo • Opacifícación de lentes intraoculares • Adelgazamiento retiniano • Disminución de la acomodación ocular • Disminución de la audición de alta frecuencia CONSECUENCIAS CLÍNICAS • Disminución de la agudeza visual • Disminución leve de la visión nocturna • Tinnitus. Disminución de la audición • Dificultad en entender, hablar rápido, acento extranjero o con pobre transmisión • Olfación disminuida. Gustación específica disminuida. y de determinados tumores), así como el aumento de formación de auto-anticuerpos, son características del envejecimiento hematológico - inmunológico. Finalmente debemos señalar que es importante tener presente que la Edad Fisiológica puede ser más “vieja” o más “joven” que la Edad Cronológica, dependiendo de la reserva fisiológica o funcional de algunos órganos “clave” (cerebro, corazón, pulmones, riñones). Bibliografía • Ai E; et al Opththalmol Clin North Amer 2: 1990 • Baum B.: Geriatrics Review Syllabus 1991; 332-336 •BeauregardSetal. ArchDermatol 1987;123: 1638. • Brown W. et al: Arch Intern Med 1986; 146: 1790 • Chakravanti S et al: Br med J 1976; 2: 784 • De Kaban A. Ann Neurol 1978; 4: 345 • De Lacalle S.; et al Neuroscience 1991 ;43: 445 • Fiatarone M.; et al. Med Sci Sports Exerc. 1991; 23: S20 • Finch CE. Longevity, Senescence and the genome. University of Chicago Press, 1990 • Fleg J. et al. J Gerontol 1990; 45: M95 • Frontesa W. et al. 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Se puede diferenciar entre el envejecimiento usual o normal que aparece en la mayoría de las personas; el envejecimiento patológico, donde la carga de las enfer-medades hereditarias o adquiridas acelera el deterioro; y el envejecimiento con éxito que alcanzan algunos cente-narios, sea debido a una carga genética favorable, o de-bido a la evitación de conductas de riesgo como el fu-mar o los malos hábitos higiénico dietéticos. Ello hace que la edad cronológica no siempre coincida con la edad funcional. Es esta alteración en la edad funcional la que traduce una inevitable pérdida de adaptabilidad. El envejecimiento, puede definirse como un proceso heterogéneo que transforma al adulto sano en un indivi-duo frágil, y que cursa con una disminución progresiva de la reserva fisiológica en la mayoría de órganos y sis-temas de nuestro organismo. Esta verdadera "homeoes-tenosis" aumenta en forma exponencial la vulnerabilidad del individuo a la mayoría de las enfermedades y final-mente conduce a la muerte. El concepto de "fragilidad" es muy útil para entender las enfermedades y sus manifestaciones clínicas en los ancianos y también para definir aquel grupo de pacien-tes tributarios de una mayor vigilancia médica. Aproxi-madamente el 10% a 20% de los mayores de 65 pueden considerarse frágiles y alcanza el 50% en los mayores de 85 años. Estos pacientes son los principales consu-midores de los recursos sanitarios, son los pacientes propios de la geriatría, y aunque una definición concreta es difícil por la misma amplitud del término, se podría decir que los principales indicadores de fragilidad son la edad extrema, la comorbilidad o presencia de,dos o más enfermedades crónicas, la pérdida de la función y la pre-sencia de los síndromes geriátricos. Son precisamente estos pacientes los que tienen una peculiar forma de presentación de las enfermedades, en forma de los síndromes geriátricos. Para algunos autores, la fragilidad constituiría un auténtico síndrome clínico-metabólico, que conduciría a una situación de declive progresivo (“failure to thri-ve”) y a la muerte. Figura 1. ETIOPATOGENIA DE LA FRAGILIDAD DEL ANCIANO FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO 35 En definitiva el concepto de fragilidad es útil. La iden-tificación precoz de los pacientes frágiles permitirá se-leccionar un subgrupo de ancianos que se beneficiarán de una evaluación funcional adecuada y de medidas de soporte que intenten evitar el declive progresivo del in-dividuo y la muerte, (Fig. 1) En la actualidad no se sabe con certeza que es el envejecimiento normal. Gran parte de la información proviene de estudios cruzados que comparan los hallaz-gos en un grupo de personas jóvenes con las de un con-junto de ancianos.. Estos datos quizá reflejen diferen-cias distintas a los simples efectos de la edad. El grupo más viejo creció en un ambiente distinto, tal vez con dietas y actividades diferentes, representan una cohorte de sobrevivientes. Es por eso que últimamente se están revisando estos cambios llamados fisiológicos, ya que muchos de ellos son producto de diversas patologías. En los estudios longitudinales realizados últimamente como el de Baltimore que se inició en 1958, donde se siguió una población desde joven hasta que envejeció, se han visto que estos cambios son muy diferentes en las personas, dependiendo de los factores ambientales y la calidad de vida que hayan llevado; y es así, por ejem-plo, va a ser muy diferente un anciano atleta de 80 años y un médico sedentario de 50 años. Muchos de los cambios relacionados con el enveje-cimiento provienen de pérdida gradual. Con frecuencia estas pérdidas se presentan al principio de la vida adulta, pero el defecto no adquiere importancia funcional hasta que la pérdida sea muy extensa. Generalmente, se dice que la mayoría de nuestros órganos decaen su función 1% al año, a partir de los 30 a 40 años, existiendo sin embargo gran individualidad. Composición corporal Con el envejecimiento aparecen una serie de cambios en la distribución del agua y la grasa corporal; a los 25 años el porcentaje de grasa corporal es de 15%, y esto va aumentando con la edad, a los 75 años es el doble con respecto a los 25 años. Esta acumulación de grasa se localiza principalmente al nivel del abdomen en el varón y en la pelvis y mamas en la mujer, en cambio el tejido celular subcutáneo disminuye. Igualmente, el agua cor-poral total disminuye con el envejecimiento, sobre todo a expensas del agua intracelular; de ahí que se tenga una disminución de la turgencia de la piel. (Tabla 1) Estos cambios corporales tienen implicancia clínica; así la disminución de agua corporal conjuntamente con la disminución de la sensación de sed, debido a la dismi-nución de numerosas células en el centro de la sed y la disminución del sistema renina-angiotensina, hace que la persona anciana se encuentre en un estado de deshi-dratación latente. Por otro lado también tiene implicancia importante en la farmacodinamia de los medicamentos; los fárma-cos liposolubles, como las benzodiacepinas, van a tener un mayor volumen de distribución y una mayor con-centración en el tejido adiposo, con consiguiente mayor tiempo de liberación de la droga; así el diacepam, que en una persona joven tiene una vida media de 24 horas, en el anciano llega hasta 72 horas, con la consiguiente acu-mulación del fármaco. En el caso de los fármacos hi-drosolubles, como hay disminución del agua, hay un menor volumen de distribución, lo que va ha hacer que su concentración plasmática sea mayor. Esto quiere decir que a igual dosis de fármaco vamos a encontrar una mayor concentración en el sitio de acción; por eso, es-tos fármacos en dosis mucho más reducidas que en los jóvenes pueden tener los mismos efectos; ejemplo los tiazídicos. En la mayoría de nuestros tejidos hay una disminu-ción del número de células, por consiguiente va a haber una disminución de su peso; eso sucede también en la masa ósea, que se va perdiendo progresivamente, y esto es más acelerado aún en las mujeres, llegando a una pérdida del 20% en las mujeres ancianas. Esto va a con-ducir a una disminución del peso, de uno a dos kilos por década a partir de la cuarta década. La talla igualmente va a disminuir progresivamente y es proporcional a la disminución del peso, es decir uno a dos centímetros por cada década, a partir de los cuarenta años; de la misma manera, la circunferencia torácica también dis-minuye. Tabla 1. CAMBIOS EN LA COMPOSICIÓN CORPORAL 36 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA A los 80 años la masa muscular disminuye de 30 a 40 % respecto a los 30 años, es lo que se conoce con el nombre de sarcopenia. La fuerza del puño disminuye hasta un 60%, pero mucho menos en trabajadores ma-nuales. La fuerza de las extremidades inferiores se pierde más rápido que las superiores. La contracción muscular también esta alterada con un pico de tensión y relajación disminuido. Sistema cardiovascular El envejecimiento del sistema cardiovascular tiene una importancia extraordinaria como responsable de las en-fermedades que la afectan. Hay que recordar que la en-fermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de las personas mayores. En ausencia de enfermedad el tamaño del corazón sufre pocas variaciones con la edad, aunque se observa un engrosamiento de la pared del ventrículo izquierdo, probablemente, a un mecanismo de adaptación al au-mento de la rigidez de las arterias, y la resistencia vas-cular periférica, aunque en personas que realizan poco ejercicio físico, puede estar ausente; en el corazón tam-bién va haber una pérdida progresiva de las células mus-culares y esto sobre todo se manifiesta en el tejido de conducción, tanto así por ejemplo que en el nódulo sin-usal, a los 75 años solamente permanecen un 10% de las células “marcapaso”, lo que se traduce por frecuen-tes alteraciones del ritmo como la enfermedad del seno enfermo, fibrilación auricular, bloqueos aurículoventri-culares. Los miocitos que quedan generalmente están hipertrofiados como un proceso compensatorio. Tam-bién hay procesos degenerativos, mayor depósito de colágeno, de lipofuccina, y alteración de los procesos de oxidación. El aparato valvular experimenta una pérdi-da de tejido elástico y un aumento de la fibrosis y calci-ficación de las valvas y, sobre todo, el anillo de la válvula mitral, dando lugar a la presencia de soplos sistólicos piantes, aunque no suelen comportar trastornos impor-tantes, salvo casos extremos. Estos cambios se traduce en las diferentes funciones del corazón, aunque estudios iniciales sugirieron un de-terioro progresivo de la función de bomba, más recien-temente se ha podido observar que la función sistólica en reposo en pacientes normotensos no sufre cambios significativos, por otro lado la fase sistólica suele pro-longarse, lo cuál repercute en la fase de relajación, lo que impide el llenado rápido en la fase inicial de la diás-tole. Esta alteración de la función diastólica se ve com-pensada en parte por una mayor contribución de las au-rículas al llenado ventricular, de ahí tan importante aque-llos procesos como la fibrilación auricular donde esta ayuda de la aurícula está ausente, y por consiguiente puede precipitar la insuficiencia cardíaca.,Los cambios estructurales de la pared ventricular, que aumentan su rigidez, constituye un factor sobreañadido que modifica la función diastólica. La alteración de la función diastó-lica constituye la característica más importante de la modificación de la función cardíaca con la edad y expli-ca la alta prevalencia de un cuarto ruido (Tabla 2). La adaptación de la función cardíaca al ejercicio esta alterada debido a factores cardíacos como extracardia-cos. Durante el ejercicio aumenta el gasto cardíaco pero no en la proporción esperada. Ello se debe a que, ni la frecuencia cardíaca máxima, ni el llenado ventricular aumentan como en individuos jóvenes. Además, la res-puesta vasodilatadora de las arterias mediada por los re-ceptores beta-adrenérgicos es menor, con lo que durante el ejercicio aumenta la postcarga. También hay una reducción de los baroreceptores carotídeos y aórticos, que hace que se adapte menos a las diferencias de presión arterial y volumen plasmático, y es por eso, ante pequeñas variaciones del volumen y de la presión arterial, va a aparecer con más frecuencia hipotensión ortostática y síncope. En cuanto a las alteraciones electrocardiográficas, son muy comunes en las personas mayores, a los 40 años el 70% de las personas tienen un electrocardiograma nor-mal, mientras que a los 80 solamente el 20%, las altera-ciones más frecuentes, son el aumento de la incidencia de la onda Q, la desviación del eje a la izquierda, el aumento del voltaje de las derivaciones izquierdas, alteraciones del segmento ST, los bloqueos de primer grado, y sobre todo lo que es bastante frecuente la fibrilación auricular; hay que recordar que el infarto de miocardio es una causa importante del fallecimiento de las personas, y en todas las necropsias vamos a encontrar hasta el 20% de perso-nas con infartos de miocardio, y muchas veces silentes, debido a la disminución del umbral del dolor en las perso-nas mayores. En cuanto a los principales tipos de arrit- Tabla 2. CAMBIOS CARDIOVASCULARES CON LA EDAD AUMENTA ANATOMÍA CARDÍACA Pared del ventrículo izquierdo Lipofuccina Depósito de calcio en las válvulas X X X ELECTROFISIOLOGÍA Intervalo PR Ectopia supraventricular y ventricular X X ENDOCRINOLOGÍA Péptido natriurético atrial X FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO 37 mias, son las mas frecuentes las extrasístoles supraven-triculares, luego la fibrilación auricular, los bloqueos AV de primer grado. Las arterias también van a sufrir cambios morfológi-cos y funcionales. Se observa un aumento del diámetro de la luz, un aumento de la longitud de los vasos, un engrosamiento de la pared muscular, y una mayor rigi-dez vascular. Éstos cambios son similares a los que en-contramos en las arteriosclerosis, aunque ambos proce-sos casi siempre coexisten. Si embargo pueden estable-cerse algunas diferencias según predomine uno u otro, (tabla 3) Tabla 3. DIFERENCIAS ENTRE ENVEJECIMIENTO VASCULAR Y ATEROSCLEROSIS En la capa íntima de las arterias se observa alteracio-nes en la forma, tamaño, orientación de las células, un engrosamiento del espacio subendotelial, y alteraciones en la lámina elástica interna. Además también hay altera-ciones de la respuesta vasodilatadora mediada por el en-dotelio. La capa media también sufre alteraciones, hay un aumento de las células musculares lisas, de los depósitos de calcio y colágeno, fragmentación y disminución de la elastina, y formación de productos finales de la glucación que tiene que ver con la rigidez de la arterias. Esto trae cambios funcionales de las arterias: vamos a encontrar un aumento de la velocidad de ondas de pulso, una mayor turbulencia de flujo sanguíneo que va a condicionar a la arteriosclerosis; Además las arterias rígidas son más sensibles al cambio brusco de volumen plasmático, de modo que, un descenso mínimo del mis-mo puede ocasionar hipotensión y síncope, y pequeños aumentos de volumen pueden ocasionar hipertensión. Finalmente, todos estos cambios hacen que haya un aumento de la presión arterial sistólica y también de la media, mientras hay una disminución de la presión arte-rial diastólica, aumentando así el número de personas con hipertensión arterial sistólica aislada. Aparato respiratorio El pulmón sufre numerosos de cambios anatómicos que incluyen el alargamiento de los ductos alveolares debido a la pérdida del tejido elástico que resulta en una disminución de la superficie aérea para el cambio gaseo-so. Hay una disminución del aire alveolar, un aumento del aire a nivel ductal y de los bronquíolos respiratorios, pérdida de capilares y alvéolos pulmonares que pueden ocasionar zonas de ligero enfisema panacinar. Fisiológi-camente la presión de retracción elástica decrece condi-cionando un aumento de la compliance pulmonar y un aumento del volumen de cierre. Se produce una disminución de la fuerza de los mús-culos respiratorios, y calcificación de las articulacio-nes externo costales, lo que conduce a que toda la rao-tilidad de la caja torácica disminuya. Convirtiendo a la caja toráxica en una verdadera “jaula” con poca capaci-dad de adaptación. Esto va a ocasionar que un simple resfrío o gripe que produce secreciones, puedan desen-cadenar una insuficiencia respiratoria aguda con reten-ción de secreciones o “broncoplejía” que puede conlle-var a un curso fatal. A la edad de 65 años la respiración depende de los músculos abdominales, los cuales son solo parcialmente efectivos en posición supina o senta-da. El reflejo de la tos disminuye y también el clearence muco ciliar es más lento y menos efectivo. No es infrecuente el hallazgo de crepitantes básales a la auscultación, como manifestación de una fibrosis pul-monar, que no justifica mayor agresividad diagnóstica. Igualmente hay una disminución de la reacción de los quimiorreceptores tanto centrales como periféricos a las variaciones del PH, del CO2 y del oxígeno. Estas alteraciones morfológicas también se van a tra-ducir en las diferentes pruebas de función pulmonar,. La máxima función pulmonar se obtiene alrededor de los 30 años y depende del valor alcanzado, el futuro compromiso de los cambios relacionados con le edad. En varones no fumadores la capacidad vital forzada (FVC) disminuye entre 0.15 y 0.3 litros por década. El volumen respiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) disminuye entre 0.2 y 0.3 litros por década. En las mujeres los cambios son algo menores y más gra- Tabla 4. PRESIÓN PARCIAL DE OXÍGENO ARTERIAL (PaO2) RESPIRANDO AIRE AMBIENTAL 38 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA duales. La capacidad pulmonar total no cambia signifi-cativamente con la edad, sin embargo hay una aumento del volumen residual. Respecto a la gasometría arterial el PH ni el CO2 sufren modificaciones en cambio la presión parcial de oxígeno (PaO2) sí disminuye aproximadamente 7.5 a 10 mmHg por década a partir de los 50 años, (tabla 4) Sistema nervioso Macroscópicamente el cerebro presenta una progre-siva reducción de tamaño y de peso, con disminución del volumen de la sustancia blanca y dilatación del siste-ma ventricular. A los 90 años el volumen se reduce en una quinta parte. La reducción del número de neuronas es moderada afectando a un 30 a 40% del total de neu-ronas, aunque se mantiene la densidad neuronal. Las es-tructuras más afectadas son la sustancia nigra, las cé-lulas de Purkinge, el asta anterior de la médula, el locus ceruleus, el hipocampus y la corteza cerebral, lo que suele tener correlación con las alteraciones extrapirami-dales y de la memoria. También disminuye el número de dendritas y las sinapsis. En cerebros de ancianos cognitivamente normales se encuentran acumulo de pigmentos lipidícos, degenera-ción neurofibrilar, las placas neuríticas y depósito de sus-tancia amiloide, muy similar a lo encontrado en la enfer-medad del Alzheimer. Por otro lado en muchos cerebros existen alteraciones en,la sustancia blanca relacionadas con la ateroesclerosis y arterioloesclerosis. Esto a llevado a postular a algunos la existencia de un proceso continuo entre el envejecimiento cerebral fisiológico y la demencia desde el punto de vista neuropatológico. Es importante también la disminución de los agentes neurotransmisores, sobre todo los colinérgicos, los monoaminérgicos y neuropeptídicos; esto hace que ante cualquier medicamento anticolinérgico, se presenten con frecuencia problemas de delirio en pacientes ancianos. Recientemente se destaca la importancia de los pro-cesos oxidativos en el proceso del envejecimiento. Con-forme pasa la edad la producción lenta, pero continua de radicales libres y otras moléculas producen un daño progresivo en las moléculas biológicamente activas con-dicionando un daño progresivo de las estructuras del cerebro. En la tomografía es muy frecuente encontrar atrofia cerebral y dilatación ventricular, sin que esto signifique que éstas personas tengan alterada su función cogniti-va. Aunque se han intentado definir marcadores de neu-roimagen para la presencia de deterioro cognitivo, como la reducción volumétrica de los hipocampus o la exis-tencia de hiperseñal en la RNM, sólo la demostración de atrofia rápidamente progresiva en tomografías seriadas puede apoyar el diagnóstico de demencia. También es frecuente encontrar alteraciones en la sustancia blanca llamada leucoaraiosis; en la resonancia a veces se en-cuentra hasta 20 ó 40%, y esto se ha asociado a depre-siones y trastornos cognitivos en el anciano. En cuanto a las funciones cerebrales, las pruebas de fluidez verbal y las habilidades visuoespaciales disminu-yen sobre todo la construcción tridimensional; la solu-ción de problemas también puede disminuir, hay una menor habilidad de planificación y de conceptos abs-tractos, sobre todo se ve cuando hay compromiso de los lóbulos frontales. La atención centrada y dividida suele disminuir, de ahí que la persona anciana se distrae muy fácilmente. Con el envejecimiento se dan cambios en el control postural y en la marcha. La velocidad psicomotora decre-ce, en edades avanzadas pueden aparecer bradicinesia, discinesias. Hay un enlentecimiento del procesamiento de la información sensorial tanto visual como auditiva. Respecto a la memoria, el recuerdo sin pistas decli-na, mientras que la memoria por reconocimiento se con-serva. Se conserva también la memoria a corto plazo y a largo plazo, el aprendizaje es similar también al joven aunque mucho más lento en el anciano, para aprender va a necesitar mayor tiempo y mayor repeticiones. La memoria visual se halla más alterada que la auditiva. El envejecimiento produce déficit en lo que se llama memoria directa o explícita cuando deben recuperar in-formación concientemente del almacén de memoria a lar-go plazo, en contraste las tareas que implican memoria implícita o indirecta rinden igual que los jóvenes, es decir la memoria de los acontecimientos bien aprendidos y que han permanecido por muchos años. En contraste la me-moria asociativa se refiere a la memoria de asociaciones recientemente aprendidas entre palabras sin relación pre-via y por lo tanto sin representación preexistente, presenta mayores dificultades en el envejecimiento. La inteligencia fluida, que es la capacidad de realizar diferentes funciones manipulativas generalmente dismi-nuye, mientras que las actividades verbales que se le conoce como inteligencia cristalizada y que también es producto de la experiencia del individuo, ésta si se con-serva. En cuanto al desempeño de las diferentes prue-bas de inteligencia, estas tienen muchos conceptos abs-tractos, a los 30 años se alcanza el máximo rendimiento disminuyendo progresivamente. En el sistema nervioso periférico, hay una disminución de diferentes reflejos, un aumento del tiempo de latencia; el umbral del dolor disminuye y también los puntos doloro-sos, lo que tiene implicancia en la identificación de diver-sas enfermedades, como el infarto de miocardio y en el FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO 39 abdomen agudo. Hay un aumento del tiempo de latencia estímulo-respuesta, lo que es importante, cuando quere-mos aconsejar a los mayores sobre si pueden manejar o no, a una velocidad a 100 kilómetros por hora, una dismi-nución de uno o dos segundos, en la reacción estímulo-respuesta, puede significar la vida o la muerte, por eso es preferible aconsejarle no manejar a altas velocidades, ni de noche, por la disminución de la visión. Órganos de los sentidos En cuanto a la visión hay atrofia de los tejidos perior-bitales y los párpados se tornan más relajados. La flaci-dez del párpado inferior puede conducir a ectropión o entropión. La producción de lágrimas disminuye, pero también es común el desplazamiento del punto lagrimal con consiguiente lagrimeo. La conjuntiva se atrofia y se torna amarillenta. La sensibilidad corneal disminuye hasta un 50%, el iris se torna más rígido y reacciona más lento. El cristalino se amarilla y aumenta la acumulación de proteínas insolubles en el centro. Disminuye también la producción del humor acuoso, y el humor vítreo se encoge. La retina se adelgaza por la pérdida de neuro-nas. Estos cambios en el cristalino y el iris producen la presbiopía. Uno de los cambios más marcados es la adap-tación a la luz. El canal auditivo externo se atrofia, sus paredes se adelgazan. El cerumen se torna más seco, con gran ten-dencia a la impactación. Hay pérdida de células en el ór-gano de Corti, en la cóclea, engrasamiento de la membra-na basal, degeneración del ligamento espiral, todos estos cambios conducen a la pérdida de la audición progresiva sobre todo para tonos altos, y aumenta la presencia de ruidos y voces. El gusto disminuye principalmente para lo dulce y lo salado, aumenta el umbral gustativo, por eso muchas veces, personas mayores se echan mayor cantidad de azúcar o sal; para el ácido, el amargo permanecen igual. También en el olfato disminuye la capacidad de distin-guir los olores. Termorregulación Las persona mayores tienen una susceptibilidad au-mentada para la hipotermia y la hipertermia. Hay una re-ducción de la actividad muscular y el escalofrío. También la termogénesis inducida por el alimento y la glucosa dis-minuye. La respuesta vasoconstrictora de las arteriolas de la piel al frío disminuye, lo que le impide conservar el calor. Hay una disminución para discriminar las diferen-cias de temperatura y demoran en percibir la sensación de frío. Igualmente la respuesta vasodilatadora esta alte- rada, y se requiere mayor temperatura para empezar a sudar, y también la producción de sudor disminuye. Sistema endocrino La homeostasis glucidica y el funcionamiento de la glándula tiroides son de los más afectados con el paso del tiempo. Más de la mitad de los mayores de 80 años presentan una intolerancia a la glucosa o una diabetes mellitus manifiesta, permaneciendo sin diagnosticar muchos de ellos por años, con las consiguientes com-plicaciones vasculares. Asimismo, en un 5% al 10% de las mujeres ancianas se detecta una disminución de la T4 y una elevación de la hormona estimuladora de la tiroides (TSH), siendo más probable expresión de una alteración autoinmune asociada a la edad que debido al propio envejecimiento. La alteración de la degradación periférica de la T4 ocasiona una disminución progresiva de la T3. Las situaciones de estrés, enfermedades crónicas y malnutrición frecuente en los ancianos favorece a la aparición del llamado "síndrome de eutirodeo enfermo", que suele cursar con una disminución del T3 o con alteraciones del T4, sin embargo se acompañan de es-casa repercusión clínica, y suelen cursar con una TSH en el rango normal, no siendo necesario su tratamiento. Las alteraciones en el eje hipotálamo-hipófisisario-gonadal son responsables de la menopausia con consi-guiente disminución de estrógenos. También en el varón,se produce una disminución progresiva de la testostero-na, y también del FSH y la LH. El eje corticosuprarrenal responde con una secre-ción de ACTH y cortisol elevada y persistente, y a una menor inhibición tras la administración de la dexameta-sona; éste defecto de retroinhibición probablemente se deba a alteraciones del hipocampo como resultado del envejecimiento o deberse a un exceso de glucocorticoi-des, expresión de episodios repetidos de estrés. Hasta que punto esta hiperestimulación contribuye a procesos prevalentes en el anciano como la disminu-ción de la inmunidad, la osteoporosis, la disminución de la masa muscular, la intolerancia a la glucosa, permane-ce en el terreno de la especulación. La dihidroepiandrosterona, considerada por muchos, “el elixir de la juventud”, también disminuye; en algunos estudios animales su administración previene la obesi-dad, la diabetes, el cáncer y la cardiopatía isquémica, reforzando además el sistema inmune. En humanos los resultados son menos espectaculares mejorando la sen-sación de bienestar y la masa muscular. La hormona del crecimiento y su mediador periféri-co, el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) 40 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA disminuyen hasta en el 50% en los mayores de 80 años, y se habla en estos pacientes, de una somatopausia; ésta disminución puede deberse a cambios producidos en el hipotálamo. Parece existir una correlación entre los efectos clási-cos del envejecimiento, como la disminución de la masa y fuerza muscular, la distribución de grasa, los cambios cognitivos y el déficit selectivo de la hormona de creci-miento, sin embargo la utilización de la GH para preve-nir las alteraciones del envejecimiento hasta el momento es discutible; su utilización en algunos ancianos muy debilitados con déficit de GH y IGF-1 mejora la masa muscular, la sensación de bienestar, que desaparecen al suspender el tratamiento, sin olvidar sus efectos secun-darios, como intolerancia a la glucosa, síndrome del tú-nel carpiano y la ginecomastia, no pudiéndose descartar una aumento de las neoplasias en el futuro. Aparato digestivo A lo largo del tubo digestivo, desde la boca hasta el recto, se producen una serie de cambios que favorecen a la aparición de patologías propias de los ancianos. En la cavidad oral se producen alteraciones en la mucosa, la lengua, las encías, los dientes, las glándulas salivales que condicionan una disminución del gusto y la producción de saliva, alteraciones de la masticación y la deglución, y favorecen la aparición de infecciones lo-cales. La disminución de la producción de la saliva (xe-rostomía), es responsable de la elevada prevalencia de síntomas de sequedad de la boca (40% en mayores de 65) y favorece la inapetencia y dificultan la formación y deglución del bolo alimenticio, asimismo se dificulta la masticación y favorecen los atragantamientos. En el esófa*go hay disminución de las neuronas del plexo mientérico, lo que va a traer trastornos de motili-dad, que se conoce con el nombre de presbiesófa*go, produciendo espasmos dolorosos retroesternales, que muchas veces es confundido con un infarto de miocar-dio, o puede producir regurgitación con consiguiente aspiración, y neumonía. Un 20 a 30% de mayores de 65 años presentan gas-tritis atrófica y disminución de la producción del ácido clorhídrico que se atribuyó inicialmente al proceso del envejecimiento, pero probablemente se deban a infec-ción por H. Pylori. La motilidad gástrica también esta alterada lo que favorece al reflujo gastroesofágico, co-mún en las personas mayores. No existen mayores cambios en la anatomía del in-testino delgado y su motilidad se halla preservada. Sin embargo la absorción sufre algunas modificaciones, aproximadamente un tercio presenta disminución de la absorción de los carbohidratos, que podría ser debido al sobrecrecimeinto bacteriano secundario a la hipoclorhi-dria gástrica o a la diverticulosis yuyenal. La absorción de lípidos no se altera., ni de las vitaminas liposolubles, a excepción de la vitamina D. No parece haber malab-sorción de las vitaminas hidrosolubles ni de los minera-les, a excepción del hierro y de la vitamina B12, cuya absorción puede estar disminuida por la aclorhidria En el intestino grueso, igualmente encontramos atro-fia de las fibras mientéricas con una disminución de la motilidad, sobre todo esto va ser más intenso en aque-llas personas que han usado laxantes por muchos años tipo fenoltaleína, y no es poco común encontrar un in-testino grueso en auténtico “tubo de plomo”, con una gran tendencia a hacer impactaciones fecales. La pared muscular del tubo digestivo se debilita con el paso del tiempo favoreciendo a la aparición de dilata-ciones en todo su trayecto produciendo la enfermedad diverticular y no solamente en el colon, que puede ser la causa de las llamadas apendicitis izquierdas y también de sangrados gastrointestinales; sino también estos di-vertículos pueden localizarse a nivel del esófa*go, y pro-ducir aspiraciones; también pueden localizarse a nivel del duodeno y producir un síndrome de asa ciega, con consiguientes problemas de malabsorción. Las estructuras vasculares también se degeneran y aparecen los “lagos” venosos en la submucosa que cons-tituyen la angiodisplasia intestinal, que es la segunda cau-sa de anemia ferropénica crónica por micropérdidas digestivas después de la hernia de hiato. El páncreas también se degenera, observándose dila-taciones del conducto pancreático y ramas, y una dis-minución de su función exocrina. El hígado disminuye de tamaño, peso y el número de los hepatocitos, que condicionan modificaciones en el metabolismo de los fármacos y síntesis de proteínas; la composición de la bilis tiene un alto indexe litogénico predisponiendo a la formación de cálculos. FISIOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO 41 Sistema genitourinario En el riñón hay disminución progresiva del número de glomérulos a partir de los 50 años, de tal forma, que a los 80 la masa renal se ha reducido a un 30% aproximada-mente. Asimismo se produce un aumento un aumento del tejido fibroso en la zona medular y engrosamiento de la membrana basal, estos cambios se traducen en la función del riñón, con una disminución de la depuración de la creatinina ( 7.5 a 10 mi. por minuto por década) así a los 80 años llega a ser 20-40 mililitros por minuto, y muchas veces a pesar de esta marcada disminución, los niveles de creatinina en sangre permanecen normales; esto se debe a que con el envejecimiento hay una disminución de la masa muscular. De ahí es importante cuando se usen medicamentos de metabolismo renal hacer un cálculo de depuración de creatinina (tabla 5), para ajustar la dosis del medicamento. Tabla 5. FÓRMULA PARA EL CÁLCULO DE LA DEPURACIÓN DE CREATININA DC = (140 - edad) x peso x 0.85 (mujeres) 72 x creatinina sérica Las funciones tubulares también disminuyen, hay una menor capacidad de reabsorción y secreción tubular. La capacidad de concentración y dilución del riñón esta disminuida con tendencia hacia la isostenuria, dificul-tando la capacidad de adaptación ante situaciones de restricción hídrica y favoreciendo los procesos de des-hidratación. También se aprecia un envejecimiento de la zona yux-taglomerular, responsable del eje renina-angiotensina-aldosterona, lo que ocasiona un mal control del volumen extracelular, y que junto a situaciones como neumonías, accidentes cerebrovasculares, fármacos, favorecen la secreción inadecuada de hormona antidiurética con fre-cuente intoxicación acuosa. Por otro lado también disminuye la respuesta renina a la depleción de volumen y la restricción de sal. El péptido natrurético atrial aumenta con la edad, suprimiendo más la liberación de aldosterona. La habilidad para diluir al máximo la orina disminuye y la excresión de la sobrecarga de agua esta disminuida. El umbral de la glucosa también,disminuye y la capa-cidad de excretar el exceso de ácido. La hidroxilación de la vitamina D esta alterada, así como el metabolismo de la hormona paratiroidea, la calcitonina y el glucágon. La producción de eritropoyetina parece no cambiar con la edad. Sistema inmunológico Fundamentalmente hay una disminución de la inmu-nidad celular relacionado a la involución tímica, una dis-minución de la función de las células killer o asesinas, y un desregulación de las interleucinas. Se produce un au-mento de la interleucina 6 (IL-6) y una disminución de la IL-2. La presencia de autoanticuerpos y de gamapatias mo-noclonales puede alcanzar a un 30% en los mayores de 90 años, lo que nos indica que hay una hiperactividad de las células linfoides B, mal controladas por los linfocitos T. La presencia de enfermedades autoinmunes aunque es diferente en los ancianos, no es mayor, pero puede mayor ser el número de neoplasias y las infecciones, aunque no solamente la inmunidad tiene que ver en este aumento, si no también las diversas alteraciones que van a sufrir los diferentes órganos. Tabla 6. CAMBIOS EN VALORES DE LABORATORIO La cuenta total de linfocitos no cambia con la edad. Sin embargo, 3 años antes de morir hay una caída del número de linfocitos circulantes. Existen cambios en valores de laboratorio que se aso-cian al envejecimiento que se deben considerar. (Tabla 6) Para finalizar hay que enfatizar que todos no envejece-mos igual, hay una gran individualidad, los cambios que ocurren con el envejecimiento van a estar influenciados por muchos factores: genéticos, ambientales, el estilo de vida que llevemos y las enfermedades que suframos. Es-peremos que con la nuevas investigaciones, con los nue-vos progresos de la ciencia, podamos detener muchos de 42 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA éstos procesos y poder así llegar todos a una vejez exitosa. Bibliografía • Hazzard W.; Bierman E. Principies of Geriatric Medicine (4o ed) Nueva York: McGraw-Hill Inc 1999 • Kane R. Geriatría Clínica. Nueva York: McGraw- Hill Inc 1998 • Moriguchi Y. Biología Geriátrica Ilustrada Fundo Editorial Byk. Sao Pablo 1988. • Reuben D., Lorraine C. Geriatrics at your finger- tips. American Geriatric Society. 1999. • Ruiz L.; Follonosa P. Fisiología Envejecimiento Vas-cular. Medicinel999; 7(125):5860-65 • Selva A.; Simo A. Patología endocrinológica del anciano. 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En este capítu-lo, se revisarán de manera muy suscinta un conjunto de tópicos pertinentes a la psicología del envejecimiento. Primero abordaremos brevemente los aspectos concep-tuales y estructurales de esta disciplina, y luego se pro-porcionará información sobre un conjunto de temas en el estudio de esta disciplina, tomando como punto de partida el enfoque del ciclo vital. Finalmente, se detalla-rán algunos aportes hechos en el campo del envejeci-miento en nuestro medio nacional. Ahora bien, la psicología del envejecimiento ha sido tradicionalmente concebida como un tópico del desa-rrollo humano en el modelo ontogenético, el cual postula que éste debe ser visto como una serie de etapas desde la infancia hasta la vejez. Este paradigma ha mostrado sus debilidades conceptuales, y en la actualidad, la perspectiva más ampliamente reconocida por los teóri-cos es la del ciclo vital. Esta perspectiva considera que el desarrollo humano se da a lo largo de todo el ciclo vital en una amplia variedad de importantes contextos como el biológico, psicológico, social y que puede in-cluir simultáneamente pérdidas y ganancias (aún tam- bién en los últimos años de la vida). La investigación psicogerontológica ha permitido pre-cisar hasta qué punto determinados cambios psicológicos observados ocurren más generalmente, es decir, son cam-bios universales, o más bien son más diferenciales, es decir hay más diversidad de cambios. Lo central es reconocer que a nivel de procesos psicológicos hay cambios univer-sales que pueden revisarse en la amplia bibliografía existen-te, pero se debe reconocer que la diversidad dentro de la generalidad es un tema teórico muy prometedor. Asimismo, se ha encontrado multidireccionalidad en muchos procesos psicológicos, es decir los cambios debido a la edad siguen múltiples direcciones. Por ejem-plo, muchos procesos psicológicos básicos como la sensación y la percepción declinan a medida que se en-vejece, pero así también hay otros procesos psicológi-cos como la personalidad que se mantienen estables a medida que se envejece. Este hallazgo fortaleció la idea central de ganancias y pérdidas en el envejecimiento. Del mismo modo, se destaca el rol de la plasticidad en el desarrollo psicológico, pero ya no sólo es la capacidad de moldear, dar forma, modificar o cambiar la conduc-ta, sino también fundamentalmente la plasticidad cere-bral en relación con la conducta. Esto ha permitido ob-servar con diversas técnicas como las resonancias magnéticas, tomografías, entre otras, que aún en las es-tructuras de cerebros adultos pueden crecen o modifi-carse como función de la experiencia. Este concepto de plasticidad es sumanente importante ya que tiene una relevancia práctica, el declive normal del envejecimiento puede enlentecerse o más aún ser revertido si se ofre- ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO 45 cen experiencias de entrenamiento o práctica a los adul-tos mayores. Por último, en este primer punto hay que enfatizar la gran importancia que ha tenido la utilización •de otros diseños metodológicos además de los clásicos transversales y en ese sentido los estudios longitudina-les y los secuenciales han aportado una gran cantidad de información. Cognición y Envejecimiento Es uno de los tópicos de mayor investigación, en relación a las personas adultas y ancianas y comprende áreas como los procesos sensoriales y perceptuales, memoria, aprendizaje, lenguaje, inteligencia, entre otros. De modo general, se puede enfatizar que es factible referirse a dos tipos de cognición, por un lado las deno-minadas habilidades cognitivas que son aquellas que se obtienen mediante el uso de distintas pruebas psicométri-cas, por ejemplo los resultados de un test de inteligencia; por otro lado la competencia cognitiva que puede ser entendida como la capacidad de integración de habilida-des diversas como interpersonales, cognitivas y otras para adaptarse con éxito en un contexto específico. Los resultados en este rubro se pueden resumir en que existe estabilidad y declive en el funcionamiento cog-nitivo. Las habilidades cognitivas tienden a disminuir con la edad cronológica, alrededor de la adultez temprana, mien-tras que la competencia cognitiva tiende a ser relativamente estable, es decir las medidas del conocimiento adquirido a través de la experiencia tienden a permanecer estables y a veces hasta se incrementa con la edad. Esta contradicción aparente, aún no se logra explicar con claridad, pero se hipotetiza que estas diferencias sean resultados del tipo de proceso,cognitivo evaluado, de la representatividad de la muestra de sujetos evalua-dos, de la sensibilidad de los instrumentos de evaluación y de la cantidad de experiencia relevante. Ahora, nos referiremos a lo investigado en cada pro-ceso cognitivo. En lo que atañe al funcionamiento sen-sorial y perceptual, se puede decir claramente que a mayor edad cronológica menor eficiencia sensorial y percep-tual, sobre todo en la visión y audición. Esta es la única área cognitiva donde se observa claramente los cam-bios debido a la edad cronológica, sin duda alguna la explicación mas convincente sea su gran relación con el envejecimiento de las estructuras nerviosas. La memoria es indudablemente, el proceso cognitivo de mayor cantidad de quejas en relación a su funciona-miento en las personas mayores. Es verdad que a medida que pasen los años se producen algunos déficit de memo-ria, pero su génesis es explicada por una variedad de fac-tores. Tan es así que además de los factores de la habili-dad cognitiva, existen las variables contextuales propias del individuo como el nivel de instrucción, personalidad, actividad intelectual, apoyo social, nerviosismo, extraver-sión, estado de salud. Lo que sí es claro es que existen marcadas diferencias individuales en el funcionamiento de la memoria en personas mayores. Es así que podemos añadir a lo anteriormente señalado que de acuerdo a estu-dios longitudinales se han identificado importantes varia-bles predictorias del funcionamiento de la memoria en personas mayores como la capacidad de razonamiento, la memoria en funcionamiento, la velocidad, la habilidad verbal, el nivel educativo. El estudio de la memoria en adultos y en personas ma-yores ha seguido tres modelos, el de etapas de la memoria, el de sistemas de procesamiento de la información de la memoria y el de recursos cognitivos. Por razones de espa-cio, sólo nos centramos en el modelo de sistemas de pro-cesamiento de información de la memoria. Este modelo plantea que la memoria se organiza en una serie de almace-nes: la memoria sensorial, la memoria a corto plazo y la memoria a largo plazo; pudiéndose producirse deficiencias en cada uno de estos almacenes. Los estudios en memoria sensorial sobre todo la ¡cónica (visión) y ecoica (auditiva) sugieren que no existen diferencias significativas, aunque sí cierta lentitud al ejecutar tareas. En la memoria a corto plazo, que es un almacén de mayor amplitud y en donde la información permanece por poco tiempo se encuentra que se ve poco afectada por las diferencias en edad, excep-tuando cuando se mide tareas en las que se aplica proceso de control como el tiempo. Esta memoria tiene dos com-ponentes, la llamada memoria primaria y la memoria de trabajo o de funcionamiento. En la memoria primaria, cuan-do es evaluada recordando dígitos se encuentra que hay diferencias significativas comparando jóvenes y mayores, pero cuando se evalúa con técnicas de reconocimiento las diferencias desaparecen entre jóvenes y poblaciones ma-yores . Pero al investigar la memoria de trabajo, definida por Baddeley (1990) como un sistema de retención con capacidad limitada que manipula la información durante la realización de operaciones mentales, se encuentra que sí hay diferencias con la edad. Seguidamente, la memoria a largo plazo, que es una almacén de capacidad ilimitada y de gran extensión temporal, en donde se pueden integrar conocimientos, experiencias y habilidades que se hayan adquirido en la vida y que se recupera cuando es necesa-rio, ha sido estudiada desde dos orientaciones teóricas: la primera de ellas, a través de los procesos de codificación y de recuperaron de la información; y la otra orientación a través de sub-sistemas independientes, memoria declara-tiva y no declarativa o procedimental. Los estudios de codificación y recuperación apun-tan a que los recuerdos ligados al contexto disminuyen en función del intervalo de retención con la edad, pero las respuestas asociadas a la familiaridad o reconoci- 46 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA miento no disminuyen con la edad. Por otra parte, la memoria declarativa, que es la referida al conocimiento sobre el mundo, es estudiada a través de recuerdos episódicos y semánticos encontrándose que los recuer-dos episódicos que son eventos que no suceden en un tiempo y en un lugar determinados muestran que los adultos mayores tienen más problemas que los jóvenes, planteando que ésta diferencia se podría deber al proce-samiento deliberado o intencional. Por otra parte, los recuerdos semánticos que son conocimientos organi-zados de modo objetivo y conceptual muestran que no hay diferencias debida a la edad, cuando se controlan variables educativas y socio económicos. En lo refe-rente a la memoria procedimental, que es la memoria asociada con las destrezas y habilidades motoras y cog-nitivas que se adquieren en el transcurso de la vida y cuya utilización no requiere un esfuerzo consciente para recuperarla, se ha encontrado que no hay diferencias significativas con la edad. En cuanto a la inteligencia, esa capacidad para adap-tarse a nuevas situaciones por medio de respuestas adecuadas, es otro constructo de vital importancia en el funcionamiento cognitivo de todas las personas y que tiene toda una tradición de investigación en la psicolo-gía. Tan es así que el estudio de la inteligencia en los adultos está íntimamente asociado a tres grandes pa-radigmas teóricos, el psicométrico, el cognitivo y el neofuncional. Ahora bien el modelo psicométrico en el estudio de la inteligencia ha privilegiado su evaluación a través de tests tradicionales. Es así que Botwinick (1977) plantea que usando las escalas de inteligencia del Wechsler y en diseños transversales con sujetos desde 17 hasta 80 años, se encontraba de manera general que había un leve declive en las escalas verbales y un declive más rápido y regular en la escala manipulativa. Estos ha-llazgos sin embargo generaron suspicacias entre los estudiosos, lo cual promovió el inicio de estudios longi-tudinales, como el clásico estudio longitudinal de Seattle dirigido por Schaie . Estos estudios demostraron utili-zando el test de Aptitudes Mentales Primarias (P.M.A.) que las puntuaciones obtenidas en estas pruebas de in-teligencia en sus cinco habilidades primarias crecían hasta inicios de la cuarta década y a partir de allí se producían puntajes estables hasta los 55 años ó 60 años y a partir de allí se evidenciaba una declinación estadísticamente significativa, y haciendo un análisis más específico se encontró que la velocidad perceptiva y la aptitud numérica disminuía a mitad de la quinta década de vida; la orientación espacial y el razonamiento inductivo dis-minuían en la sexta década de vida y la memoria verbal y capacidad verbal disminuían al final de la década de los sesenta años. Estos hallazgos fueron relevantes ya que se estaba observando que la edad cronológica no era la única res-ponsable de los cambios intelectuales sino que habían otras variables que moderaban este declive como la velocidad del raciocinio, el estado de salud, el efecto de la estimulación , educación, posición social, etc. y ade-más que los cambios intelectuales siguen una multidi-reccionalidad, es decir siguen caminos distintos. Por esto se acopla perfectamente los trabajos pioneros de Catell y Horn, quienes plantean los postulados de inteligencia fluida y cristalizada. La inteligencia fluida está mas aso-ciada a la parte biológica, innata y por tanto declinan con la edad, mientras que la inteligencia cristalizada aso-ciada con el nivel de aprendizaje tiende a permanecer relativamente más estable con la edad, como se eviden-ció en los trabajos de Shaie. Sin duda alguna, esto no concluye aquí, ya que otros teóricos como los cogniti-vos postulan la existencia de un pensamiento post for-mal propio de los adultos y ancianos, y los neo funcio-nales como Sternberg, Baltes y Denney,plantean para-digmas alternativos y que ya se están trabajando desde hace casi dos décadas. Afecto, emoción y Personalidad El otro gran tópico en psicología es el referido a la dimensión afectiva, emocional, y la personalidad. En este rubro es impresionante los estereotipos o el “viejismo” que la sociedad tiene en relación a las personas mayores catalogándolos como inactivos, coléricos, rígidos, asexuados, renuentes al cambio, suspicaces, etc. Merece enfatizarse que este campo de estudio es sumamente importante debido a que teniendo esta información de la conducta emotiva, emocional y de personalidad se po-drán realizar intervenciones más eficaces y eficientes para promover un envejecimiento exitoso saludable o activo, tal como se promueve en diferentes escenarios. La afectividad, es de modo muy general la tendencia a reaccionar emocionalmente, y son las verdaderas y significativas fuerzas organizadoras y motivacionales en el desarrollo y funcionamiento humano. Las emociones están compuestas de procesos neuroquímicos, con-ducta expresiva y una experiencia subjetiva y su desa-rrollo es una coordinación de estructuras afectivas y cognitivas. En este tópico de las emociones se ha en-contrado que al estudiar el sistema nervioso autónomo en personas mayores, hay similitud en los patrones de activación diferencial ante diferentes tipos de emocio-nes provocadas al compararlas con los patrones de su-jetos jóvenes. Sin embargo, se encuentran diferencias en la intensidad de dicha activación entre las personas mayores y jóvenes, asumiendo que la activación de la emoción es más reducida en los mayores. Lo que sí ASPECTOS PSICOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO 47 parece más claro es que en la capacidad de expresar de manera motora las emociones las personas mayores no difieren de las más jóvenes. En lo que respecta a los motivos que son las variables que otorgan energía al comportamiento brindando fuerza y dirección a la con-ducta de las personas en el establecimiento de metas y objetivos, en las personas mayores se ha logrado esta-blecer complejas relaciones entre motivación y cogni-ción, pero estudios longitudinales evidencian que la per-cepción o locus de control y la auto eficacia se mantie-nen con la edad cronológica. ¿La personalidad cambia o permanece estable, con el tiempo?. Este es uno de los debates más antiguos en psicología, el saber si el desarrollo de la personalidad continua a través del ciclo vital. Esta inquietud ha gene-rado los dos grandes bloques teóricos en este campo, los que propugnan cambios (teorías evolutivas) y los que apuestan por la estabilidad (teoría del rasgo). La enorme cantidad de investigación teórica y empírica desde la época de Freud, Jung, Erikson, Catell, Eysenck han arrojado datos y resultados dispares, sin embargo, uno de los más importantes teóricos del rasgo, (Costa y Me Crae, 1986) en su clásico estudio longitudinal de Baltimore encuentra contundentemente que a lo largo de la vida no se producen cambios relevantes en los 5 factores de personalidad evaluados a través del cuestio-nario del Neo-pir (neuroticismo, extraversión, apertura, conformidad y consciencia). Estos resultados han teni-do importantes implicaciones prácticas en los ámbitos clínicos y conceptuales. Otro hallazgo importante en esta área de la personalidad es que el auto concepto tam-poco varía con el tiempo. Aplicaciones Prácticas Toda esta información cognitiva y afectiva ofrecida sobre el envejecimiento ha permitido la posibilidad de llevar a cabo intervenciones psicológicas en distintos campos de la conducta humana lo cual ha enriquecido la calidad de vida de las personas mayores. Es así, que a nivel cognitivo, por ejemplo, son ya programas reco-nocidos a nivel internacional, los talleres de memoria, que son programas de estimulación de este proceso cog-nitivo. De la misma manera existen programas de esti-mulación intelectual en mayores, derivados de los tra-bajos pioneros del Baltes ( Programa ADEPT) y de Schaie (Programa de Seattle). En el campo de la personalidad, es relativamente co-mún llevarse a cabo programas de habilidades interperso-nales con adultos mayores, programas de incremento de habilidades sociales, etc. En este rubro, revisar estas contribuciones en Buendía (1994). En el ámbito clínico, se está trabajando a nivel de psicoterapia bajo el modelo cognitivo conductual con un buen porcentaje de éxitos en casos de trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, insomnio, incontinencia urinaria, síntomas no cognitivos de la demencia, etc. Finalmente, debemos manifestar que el nivel de co-nocimientos de la psicología del envejecimiento en nues-tro país se ha ido consolidando, tan es así, que guardando las debidas distancias con el abrumador desarrollo de la psicogerontología a nivel internacional se tiene ya realiza-das adaptaciones a tres instrumentos de valoración: la escala de Depresión Geriátrica de Yesavage, la Escala de Bienestar Psicológico de Lawton y la escala de Soporte Social de Krausse. Se ha promovido el uso de una evalua-ción funcional en gerontología. Se han investigado carac-terísticas psicológicas en ancianos que viven en altura, en ancianos institucionalizados, se ha propuesto programas de intervención local con poblaciones mayores con una perspectiva psicogerontológica, y se ha propuesto que la agenda del envejecimiento sea una agenda abierta en el país, y se han realizado trabajos teóricos. Por tanto, creemos que los aportes de la Psicología al estudio de envejecimiento han sido y son de especial importancia en el mejoramiento de la calidad de vida de las personas mayores y en este sentido, esta breve rese-ña tiene también esa intención, la de comunicar todo este avance de las ciencias del comportamiento. Bibliografía • Acuña M.; Risiga,M. Talleres de activación cere-bral y entrenamiento de la memoria. I a . Ed. , Buenos Aires: Paidós. 1997. • Alarcón I.; Gazzolo D.; et al; Aspectos Psicológi-cos del anciano que reside a nivel del mar y en la altura. Acta Andina. 1993; 2 (2): 201-213. • Arlin P. 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Estamos hablando de un colectivo que, además, cada vez alcanza esas edades en mejores condiciones psicofí-sicas, con mayor nivel cultural y con una conciencia más clara de sus derechos y de su capacidad reivindicativa. Sin embargo, los ancianos continúan siendo, en gran medida, un grupo marginado. Lo son por parte del con-junto de la sociedad. También lo son ( y este es el punto central de este capítulo) por quienes estamos expresa-mente encargados de atenderles en sus problemas de salud: el colectivo médico - sanitario, existen datos ob-jetivos en el propio anciano que nos pueden ayudar a entender por qué esto es así. Son datos fundamental-mente ligados a las limitaciones de tipo que tiene la per-sona mayor; limitaciones que son inherentes a la edad, pero que determinan una menor capacidad de defensa ante un medio social que les es hostil. En efecto, el proceso de envejecer da lugar a una mayor fragilidad orgánica y a una aumento de la vulne-rabilidad ante la enfermedad y, en general, ante cual- quier tipo de agresión. Se producen limitaciones ligadas a la edad, tanto físicas, con pérdidas importantes en los distintos órganos y aparatos, como psicológicas y so-ciales. El nivel cultural de los ancianos como colectivos, pese a que cada vez llega a la vejez un mayor número de personas con algún tipo de estudios, sigue siendo más pobre que el de las generaciones siguientes. Sus condi-ciones de vida son, también, peores: “están jubilados”, lo que quiere decir que muchos viven solos, aislados, fuera de su medio, con mayores dificultades económi-cas o de comunicación, con escasos recursos,para en-frentarse a los escollos de la vida diaria, con una vida que perciben vacía y en buen número de casos, carente de objetivos concretos. Todo ello, unido a una mayor proporción de enfer-medades y achaques de todo tipo, sitúa al anciano, como individuo y como colectivo, en una posición de evidente debilidad. Ayuda a entender, también, que muchos an-cianos planteen objetivamente problemas a sus familia-res y cuidadores, con frecuencia de solución y que no siempre éstos asumen de buen grado. Evidentemente, lo dicho hasta aquí no justifica ningún rechazo en función de la edad, ni supone una discriminación en sí mismo. Sin embargo, puede ser un buen punto de partida com-prender por qué el anciano se convierte muchas veces, de hecho, en lo que con lenguaje poco académico po-dríamos denominar “carne de discriminación”. Discriminación Social La discriminación social del anciano se plantea en la vida real de muy diversas formas y no es propósito de EL ADULTO MAYOR COMO PARADIGMA DE DISCRIMACIÓN 51 este capítulo llevar a cabo un análisis pormenorizado de las mismas. Quizás, en el fondo, la más importante sea la que se les impone en la práctica a la hora de poder decidir por sí mismos en cuestiones que les son tan fundamentales como el dónde vivir y la manera de hacerlo, la propia gestión de sus bienes de cualquier naturaleza, muchas decisiones sobre su salud, etc. Se les impide o dificulta el desarrollo a todos los niveles de uno de los principios básicos en bioética: el principio de autonomía. Algunas otras formas de discriminación son objetos de comentarios en este mismo libro: los abusos y malos tratos, los obstáculos para poder decidir por sí mismos (de nuevo el ejercicio del derecho de autonomía), las ba-rreras para el entendimiento intergeneracional y para la convivencia ciudadana - barreras arquitectónicas y de todo tipo-, las limitaciones al ejercicio de determinados dere-chos, como el de conducir un automóvil, y un etcétera muy largo. (Tabla 1) Tabla 1. ALGUNOS EJEMPLOS DE DISCRIMINACIÓN SOCIAL DEL ANCIANO • Limitaciones al ejercicio del principio de autonomía. • Abusos y malos tratos. • Falta de paciencia y comprensión. • Barreras ciudadanas. • Limitaciones a la convivencia intergeneracional. • Limitaciones al ejercicio de determinados derechos. • Ausencia de estudios sobre geronto-geriatría. • Pobreza de recursos sociales (residencias, ayuda a domicilio, etc). • Mala imagen en los medios de comunicación: gerontofobia. • Lenguaje sectario. Incluso la ausencia, o mínima presencia, que han te-nido y tienen los estudios sobre geronto-geriatría en los planes curriculares de las facultades universitarias no deja de ser otra forma de discriminación. Esto es espe-cialmente relevante en las facultades dedicadas a las cien-cias de la salud y sobre todo en las de medicina, por la mala práctica que condiciona a la hora de tomar decisio-nes diagnosticas terapéuticas que se va a derivar a ello. Los ancianos, además, en una sociedad como la nues-tra, basado en el consumismo, no venden o venden poco. No les vamos a encontrar como protagonistas de los anun-cios de televisión. Ahora se les empieza a tener algo en cuenta. Pero sólo en la medida en que van siendo consi- derados como grupo potencialmente consumista para determinadas industrias; el turismo sobre todo. Pero hasta para ello la imagen que se anuncia es la del joven. La imagen del viejo no atrae. Se toma como expresión de algo decadente, pasivo y sin futuro. En cirugía estética se habla de “gerontofobia” para definir la aversión hacia la imagen física del anciano que tienen muchas personas, incluidos en algunos casos los propios ancianos. El lenguaje nunca suele ser inocente. En este caso puede ser una buena expresión del tipo de consideración que nuestra sociedad tiene por las personas mayores. Así, el diccionario Espasa de sinónimos recoge 22 de ellos para la palabra “Viejo” y 33 para la palabra “ancia-no”. Cabe decir que más del 90% de estos sinónimos son términos que se usan de forma habitual en el len-guaje coloquial, bien como insultos, bien con un carác-ter marcadamente despectivo. Además de lo social y lo asistencial cabría señalar la pobreza de estos recursos destinados a paliar los pro-blemas de ubicación y manejo del anciano. Las residen-cias, tanto de válidos como, sobre todo, asistidas, son muy pocas. La proporción de unas 2,5 camas por cada cien personas mayores de 65 años nos sitúa a la cola de Europa. Lo mismo cabe decir de otros apoyos sociales com-plementarios, como las ayudas a domicilio, los servicios de rehabilitación y recuperación funcional, o la propor-ción de trabajadores sociales en relación con el numero de ancianos. El idioma inglés ha acuñado el término “ageism” , que podríamos traducir por “ageísmo”, “viejismo” (o “etaísmo”, como sugiere M. Reyes), como un ismo más para expresar esta discriminación. Se puede definir como el “prejuicio contra la edad”. Es expresión también de hostilidad, antipatía e incluso odio al viejo por el hecho de serlo. Ageísmo, etaísmo o Viejismo en medicina. En todo caso, el objetivo fundamental de este capítulo es analizar si esta discriminación se aplica también en el mundo de la salud y concretamente si lo es por parte de nosotros, los médicos. Quizás la primera consideración relativa a este tema pudiera ser una reflexión acerca de lo artificial que resulta establecer barreras basadas en la fron-tera de una edad concreta. Los 65 años como edad de jubilación marcan también cambios muy llamativos en la teoría y en la práctica de los programas de salud. Suponen un cambio cualitativo y también cuantitati-vo a la hora de poder acceder a determinados servicios socio-sanitarios, obligan a pagar pólizas de seguro más elevadas, limitan, injustificadamente como veremos, el acceso a determinas técnicas diagnosticas o terapéuti- 52 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA cas útiles y beneficiosas, etc. De hecho en la práctica, se tiende muy a menudo a identificar vejez con enfer-medad. La realidad es que no es cierto que se sea viejo a partir de un momento determinado. El envejecimiento es un proceso dinámico que se inicia al nacer y cuya decadencia varía extraordinariamente de unas personas a otras, e incluso de unos órganos a otros dentro de una misma persona. Está condicionado por variables de muy diverso tipo que solemos agrupar en tres grandes cate-gorías: derivadas del paso del tiempo o fisiológicas, de-rivadas de los procesos morbosos (enfermedades, ciru-gía, etc) a que ha estado sometido el individuo a lo largo de su vida, o consecuencia de factores ambientales y del tipo de vida que se ha llevado. Se habla con frecuen-cia de la “edad cronología” y de la “edad biológica” como de dos realidades distintas. Lo cierto es que envejecer nunca es producto de un corte radical y esto es algo que el médico responsable del cuidado de un anciano siem-pre debiera tener presente. La cuestión fundamental, que va a ser el eje de todo este capítulo, podría formularse de la manera siguiente: ¿Debe tenerse en cuenta el factor edad-cualquier edad-como un criterio definitivo, o al menos muy importante, cuando se trata de seleccionar a los potenciales benefi-ciarios de una decisión médica? Para responder a esta pregunta hace falta conocer antes la respuesta a algunas otras cuestiones. La primera sería saber si esta discriminación basada en la edad se produce o no realmente en la práctica médica de todos los días. La segunda, muy ligada a la anterior, conocer si es verdad que la aplicación de cualquiera de estas medidas reportaría al anciano unos beneficios al menos equivalentes a los que produciría en el paciente más jo-ven y, también, si estos beneficios podría lograrlos por otros medios el propio paciente anciano en el caso de prescindirse de ellas. Sólo en el caso de ser afirmativas las respuestas a estas dos cuestiones cabría entrar,en la pregunta que encabeza este apartado. Una vez alcanza-do ese punto, las consideraciones éticas, también, pro-bablemente, las que podríamos llamar “de justicia” y hasta las legales, pueden y deben tener cabida a la hora de elaborar una contestación. Empezaré por justificar con ejemplos concretos pro-cedentes de áreas muy distintas de actuación médica mi opinión afirmativa en lo que concierne a las dos consi-deraciones de partida que acabo de exponer. El “viejismo” médico se expresa de muy diferentes formas y lo podemos encontrar en prácticamente todas las áreas de la atención clínica. También en otros campos más sutiles, como el de la investigación básica o aplicada. Muchas veces, además como veremos, se parte de un “a priori”, de acuerdo con el cual se presupone que la edad debe ser una contraindicación para tal o cual decisión médica. Incluso se arguye a favor de tomar estas medi-das con razones basadas en un supuesto beneficio del anciano: no molestarle, dejarle tranquilo, etc. En todo caso, casi siempre decidiendo el médico o la familia-en su nombre y convirtiéndose , de esta forma, en intérpretes de su voluntad. Se rompe también por esta vía el principio de autonomía comentando más arriba. En la exposición siguiente voy a diferenciar tres gran-des áreas que, evidentemente, no son las únicas donde, a mi juicio, se manifiesta de forma muy clara esta dis-criminación -este “ageísmo”-. Lo voy a hacer tomando como ejemplos muy diversos campos, aunque me cen-traré especialmente en el de la cardiología, ya que, tal vez, sea una de las especialidades con modelos más ex-presivos en este sentido. Las tres grandes áreas que voy a comentar son: a). La atención primaria, incluyendo dentro de ella temas como promoción de salud en la comunidad o análisis de cuestiones referentes a epide-miología y factores de riesgo; b) la posibilidad de acceso a lo que suele conocerse como “ alta tecnología” y a “unidades especiales”; y c)Las diferentes formas de ac-tuación terapéutica, especialmente en el campo de la far-macología. (Tabla 2) Atención primaria y promoción de la salud El anciano, como cualquier, debe ser atendido en pri-mera instancia en el marco de lo que hoy conocemos como “atención primaria”. De hecho, según se desprende de algunas encuestas llevadas a cabo con médicos que actúan en este terreno, aproximadamente la mitad de los pacientes atendidos en los centros de salud por los mé-dicos de atención primaria son personas de más de 65 años. La primera discriminación, probablemente surge de la falta de formación específica que estos médicos tienen en todo lo referente a los cambios ligados al he-cho de envejecer, así como de su ignorancia sobre las peculiaridades en la semiología y en el tratamiento de las enfermedades de los ancianos. Es algo de lo que tam-bién se quejan los profesionales que trabajan en atención primaria. Nada de ello se ha enseñado hasta ahora en las facultades de medicina. En segundo lugar, un reciente trabajo llevado a cabo en el Reino Unido hace énfasis en algo que probablemente también es perfectamente aplicable a otros países, entre ellos el nuestro. Se señala que, en aquel país, los ancianos han sido ampliamente excluidos, implícitamente o explí-citamente, de la mayor parte de las actividades concer-nientes a la promoción de la salud en la comunidad, así como de los estudios diseñados para identificar factores de riesgo de diferentes enfermedades. Son comunes desde hace muchos años los progra- EL ADULTO MAYOR COMO PARADIGMA DE DISCRIMACIÓN 53 Tabla 2. ALGUNOS EJEMPLOS DE DISCRIMINACIÓN EN MEDICINA 1. En atención primaria y promoción de la salud: • Falta de formación especifica del médico. • Exclusión de los programas de promoción de salud y de despistaje de enfermedad. • Ausencia de estudios de intervenciones sobre factores de riesgo bien conocidos. • Ausencia de ensayos clínicos farmacológicos sobre población anciana. • Trato discriminatorio en los servicios de ur-gencia hospitalaria y en los criterios de hospi-talización. 2. Acceso a las unidades especiales y a la alta tecnología: • Criterios de edad para ingresos en UVI, UCI, unidades coronarias, etc. • Programas de diálisis. • Procederes diagnósticos - En radiología (TC, RNM, ecografías...). - En Cardiología (ergometrías, Holter, eco- cardiogramas...) - En medicina nuclear. - En el laboratorio (técnicas sofisticadas). - Biopsias de determinados órganos (riñón, sobre todo). - Exploraciones endoscópicas. • Cardiología intervensionista (ACTP y deriva dos). • Radiología intervensionista (pruebas angiográ- ficas, punciones dirigidas, quimioterapia ra-diológica, etc. 3. Procederes terapéuticos habituales: • En cirugía, criterio de edad para: - Exclusión para determinadas indicaciones. - Confección de listas de espera. - Establecimiento de prioridades. • En oncología: - Protocolos de quimioterapia antitumoral. - Establecimiento de prioridades. • En la terapia farmacológica habitual: - No utilización de fármacos de eficacia compro-bada en determinados procesos. - No control del número de fármacos. - Mayor descuido ante el riesgo de iatrogenia. • En los tratamientos anticoagulantes. Reticencias ante: - Procederes Fibrinolíticos - Anticoagulación oral. - Empleo de las distintas formas de heparina. mas de salud dirigidos a lo que se considera población de riesgo: niños, adolescentes, embarazadas, o incluso, en algunos casos, a la población en general, sólo muy recientemente empiezan a diseñarse programas en algu-nas áreas de salud para la población que probablemente sea la que está en riesgo, la población anciana. Estos programas suelen iniciarse generalmente en aquellos si-tios donde, por existir unidades o servicios de geriatría en el hospital de referencia, cabe pensarse en un mayor grado de sensibilización. Un buen ejemplo de exclusión de los ancianos en muchos de estos programas sería el referido a la pre-vención del cáncer de mama. Se trata de un tumor ma-ligno de alta prevalencia en la edad avanzada y para el que existen en casi todos los países programas de pre-vención basados en campañas de detecciones precoz, bien, pues también con bastantes frecuencia se pone el tope de los 65 años a la hora de seleccionar las mujeres a quines estas campañas están dirigidas. No se trata de un hecho anecdótico ni referido a otros países. En nuestro propio país, algunos geriatras nos hemos visto obligados a protestar ante las autoridades sanitarias por estarse proponiendo, muy seriamente, por parte de las comisiones nombradas al efecto profesio-nales de atención primaria, el interrumpir a los 65 años las campañas sanitarias dedicadas a la detección y con-trol precoz de distintas enfermedades, algunas tan co-munes - y tan tratables - en el individuo de edad avan-zada como la hipertensión arterial o la diabetes mellitus. En la misma cabe denunciar por lo espectacular la falta de estudios de intervención diseñados con pobla-ción anciana. Tomando como ejemplo la patología car-diovascular, es llamativa la falta de información acerca de los eventuales beneficios que podría suponer reducir los factores de riesgo clásico y perfectamente identifi-cados en este terreno (colesterol elevado, consumo de tabaco, hipertensión arterial, diabetes mellitus, obesidad, etc.) con algunas excepciones bastante recientes y casi exclusivamente centrales en el campo de la hipertensión arterial, la mayor parte de los estudios de intervención se detienen a los 60 - 65 años. Es el caso, por ejemplo, del estudio Whitehall, del que procede buena parte de la evidencia de los beneficios derivados de la corrección de estos factores de riesgo, y que se centra - como casi todos en población con edad laboral. Una confirmación muy llamativa de lo que aquí se dice es la imposibilidad de encontrar en la literatura médica un solo estudio acerca de los eventuales beneficios que,una reducción de las tasas de colesterol elevadas representaría (o no) para la población anciana. En una línea muy parecida cabría denunciar la prác-tica ausencia de ensayo clínicos con fármacos que in-cluyan personas viejas o muy viejas. Este hecho es es- 54 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA pecialmente sangrante si tenemos en cuenta que son precisamente las personas mayores quienes más fárma-cos consumen y que además, en muchos casos los pros-pectos hacen referencias concretas a las peculiaridades de este colectivo. Probablemente, la mayor dificultad para llevar a cabo estos ensayos y el mayor coste que representaría(selección más difícil de pacientes, segui-miento más laborioso, menor grado de colaboración, etc.) puede explicar este hecho. Todavía cabría citar antes de cerrar este epígrafe la constatación del tronco discriminatorio que reciben en muchos casos, los ancianos en nuestros servicios de urgencias hospitalarios. Suelen ser los últimos atendi-dos, de los que nadie quiere hacerse cargo, y a los que más tiempo se retiene. Como contrapartida, suelen ser también los que muestran tener en mayor medida una patología aguda, por lo que ingresan en el centro en una proporción más alta. Ello, paradójicamente, justifica el mayor fundamento con que este colectivo recurre a la urgencia hospitalaria. Tampoco suelen ser aceptados de buen grado por los profesionales encargados de su aten-ción - médicos o no- una vez que han ingresado en una unidad de hospitalización. La propia administración ha utilizado con frecuencia un argumento que, además de rotundamente falso, es claramente ageísta, para justificar el hecho de no favo-recer la puesta en funcionamiento de unidades o servi-cios de geriatría en los hospitales. “Se nos llenaría de viejos”, dice. Aunque no sea este el lugar apropiado para discutir a fondo este punto, permítaseme una digresión. La realidad es muy otra. Los viejos van a los hospitales cuando tienen un proceso agudo, llevados por sus fami-liares o por sus propósitos médicos de atención prima-ria. El que haya o no servicios de geriatría en ellos, lo único que añade es la posibilidad de prestar una atención más profesionalizadas y eficaz a aquellos que la puedan necesitar en una mayor medida. Acceso a unidades especiales y a la alta tecnología Quizás el ejemplo más típico de discriminación, y el más fácil de entender, es el que se deriva de la aplicación -o no aplicación-a este colectivo de las tecnologías nue-vas y, normalmente, caras, que surgen cada día en el campo de la medicina. También el acceso a unidades especiales se puede inscribir en el mismo marco. El ac-ceso a unidades especiales (UVI, UCI, Unidades coro-narias, Unidades de diálisis, etc.) representa una de las limitaciones que la medicina y los médicos aplican casi de forma sistemática al paciente que ha superado una determinada edad. En España, una encuesta dirigida a los médicos que trabajan en unidades coronarias pone de manifiesto que aproximadamente uno de cada cuatro utiliza el criterio de edad a la hora de aceptar pacientes en la unidad. Evidentemente, muchos más hacen lo mis-mo, aunque no lo confiesen. Ejemplos similares se encuentran también en otros países. En el Reino Unido, un estudio muy parecido lleva-do de cabo en 1992 puso en evidencia que la quinta parte de las unidades coronarias tenían la edad entre sus barre-ras formales a la hora de establecer políticas de admisión. Y lo mismo ocurre en los Estados Unidos, donde otra encuesta llevaba a cabo en Chicago entre intensivistas utilizando supuestos clínicos, conduce, igualmente, a la conclusión de que la edad es un factor negativo cuando se trata de establecer los criterios de admisión. Sin embargo, sabemos que el anciano se beneficia, al menos en la misma medida que el paciente más joven, de la monitorización de su función cardíaca tras un in-farto agudo de miocardio (IAM), o de la aplicación de las medidas terapéuticas derivadas de las posibilidades que estas unidades pueden ofrecer. Curiosamente, son los mismos trabajadores de estas unidades los primeros que se saltan las barreras de edad cuando el enfermo es su propio padre o su propia madre. Añádase a ello que, con frecuencia, estas unidades mantienen camas va-cías, bien en espera de otros eventuales pacientes de menor edad, bien para aplicarlas a determinados proto-colos de estudio. Las unidades de diálisis constituyen otro de los gran-des epígrafes médicos donde se manifiesta el viejismo. Como muy bien señalaba Moss, “resulta una ironía que aquellos pacientes que fueron en un principio excluidos de la diálisis, los ancianos, sean ahora el grupo de pobla-ción que más rápidamente ha crecido a la hora de incor-porarse a esta técnica”. En efecto, en los años sesenta, el Seattle Artificial Kidney Center utilizaba la edad, ex-presamente, como un criterio de selección para la diáli-sis y hasta 1980 eran muy pocos los pacientes admiti-dos a un programa en el Reino Unido. Se trataba de un recurso caro y escaso, y se asumía que los ancianos no se beneficiaban del tratamiento. Mas tarde se ha visto que muchos ancianos toleran bien la técnica y logran mejoras en su expectativa de vida que no obtendrían por otros procedimientos. Así pues, hoy las cosas han cambiado. El registro nacional de los Estados Unidos correspondiente a 1993 pone de manifiesto que los mayores de 65 años demues-tran tasas más altas de enfermedad terminal renal entre los pacientes que son admitidos a un programa de diá-lisis. Los propios nefrólogos americanos, en una encuesta de ámbito nacional, colocan la edad en el último lugar en importancia entre cinco posibles razones para iniciar o interrumpir la diálisis. La cardiopatía isquémica, y dentro de ella el IAM, ofrece otro buen ejemplo sobre cómo se discrimina al EL ADULTO MAYOR COMO PARADIGMA DE DISCRIMACIÓN 55anciano, tanto en lo que respecta a la selección de los procederes diagnósticos, como, sobre todo, en las op-ciones terapéuticas. Las literaturas médica de los últi-mos años es muy rica en ejemplos de este tipo. Así se pone de manifiesto en un trabajo muy amplio donde se revisan las actitudes mantenidas por los médicos de un sistema público de atención sanitaria en los Estados Unidos (el medicare). Para ello toma como base de análisis un número muy elevado de pacientes, 50.793, de 65 o más años, con IAM, las conclusiones a las que llega este estudio son las siguientes: la práctica de estudios angiográficos co-ronarios y el empleo de técnicas de revacularización (ci-rugía coronaria o angioplastia percutánea) disminuyen con la edad con independencia a cualquier otra variable analizada. Se trata de un fenómeno que ocurre lo mismo -y esto es significativo-a las mujeres en relación con los hombres y a los negros con respecto a los blancos. Otro estudio muy amplio llevado a cabo en aquel país, el SHEP (Systolic Hipertensión in the Elderly Program), muestra, igualmente, que entre los pacientes con hiper-tensión sistólica que desarrollaron cardiopatía isquémi-ca, la proporción de sujetos sometidos a técnicas de revascularización (cirugía coronaria o angioplastia), des-cendía también con la edad: 22,4% entre aquellos con edades de 60 a 75 años, a sólo un 11,7% para los que superaban esta edad (p = 0,005). Todavía dentro de este capitulo de la aplicación de la “alta tecnología” a la cardiopatía isquémica, cabe seña-lar como ejemplo típico de discriminación no justificada y basada inicialmente en un apriorismo, la forma en la que se ha venido utilizando la “Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea” (ACTP). Se trata de un fenó-meno muy curioso. Cuando Gruentzig, en 1977, intro-dujo esta técnica, se estableció, por uno de esos aprio-rismo que antes mencionaba, que la edad superior a los 65 años era una contraindicación,para la misma. Pocos años después se pudo comprobar que el grupo de po-blación más anciana mostraba, al menos, tan buenos resultados como el más joven, con un menor riesgo pro-porcional y un número mínimo y equivalente de compli-caciones. Se llegaba a afirmar que se trataba de una “so-lución pensaba para el anciano” las estadísticas de la Clínica Mayo en este punto son muy expresivas. Hasta 1980, los mayores de 65 años constituían el 11,1% del total de pacientes sometidos a este proceder y no había ninguno que superarse los 75 años. En 1988 los de 65 años o más años eran ya mayoría, el 53%, y el 18% superaban los 75 años. Añádase a ello que esta buena respuesta se ha venido observando en todo tipo de indicaciones clínicas, inclui-do el angor post-infarto, y que los resultados en el se-guimiento a largo plazo son también excelentes y com- parables a los de la población más joven. Las lista de ejemplos en los que el anciano resulta relegado en este terreno puede ser mucho más amplia. Va desde la reticencia y el retraso con que se le admite a determinadas exploraciones radiológicas, de medicina nuclear o de laboratorios más o menos especializados (TC, RNM, SPECT, densitometría, estudios funciona-les con isótopos, determinaciones hormonales, etc.), hasta las dificultades de todo tipo que ponen algunos especialistas para llevar a cabo exploraciones cuya indi-cación nunca cuestionarían en pacientes de otras eda-des (biopsias renales, test de función cardíaca como Holter o ergometrías, exploraciones endoscópicas, etc.). Otros procederes terapéuticos habituales. Voy a dejar fuera de este análisis los comentarios re-feridos a la cirugía. Sin embargo, conviene insistir que se trata de uno de los campos donde la discriminación se manifiesta de una materia más nítida e injustificada. Las formas de expresión del “viejismo” por parte de los cirujanos van desde la confección y supresión de las célebres listas de espera, hasta, sobre todo, los criterios para establecer las indicaciones quirúrgicas concretas. Como botón de muestra , dentro del campo cardio-lógico, destacaré la práctica ausencia de estudios ran-domizados específicamente diseñados para la población anciana en el cirugía coronaria, a pesar de los excelen-tes resultados que se obtienen en este segmento de po-blación en los escasos estudios que compran viejos y jóvenes, o de aquellos trabajos que, desde hace ya bas-tantes años, vienen demostrando esta buena respuesta, tanto inmediata como tardía, en pacientes con edades muy avanzadas. Dentro del capítulo del manejo del anciano con IAM, resulta especialmente significativo lo que ocurre con el tratamiento trombolítico. Se trata de una técnica que, al igual que la ACTP, cuando se consagró al principio de los años ochenta excluía por definición a los pacientes con más de 65 años. Muy pronto se ha visto, en trabajos multicéntricos, aleatorios y con un elevadísimo número de pacientes, que es precisamente este grupo eta-rio donde las ventajas relativas de la misma son mayores. En el momento actual cabe afirmar que las contra-indicaciones para administrar fibrinolíticos a los ancia-nos, incluso a los de más de 75 años, deben ser exacta-mente las mismas que las aplicables a la población más joven. Un metaanálisis de nueve de los ensayos más importantes, que suman en su conjunto 58.600 pacien-tes, es absolutamente concluyente en cuanto a los bene-ficios a largo plazo de esta forma de tratamiento. Sin embargo, todavía siguen apareciendo trabajos lle-vados a cabo en centros de primer orden donde se man- 56 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA tiene la discriminación. Así, un estudio con 261 pacien-tes consecutivos llevado a cabo en San Luis muestra que los mayores de 70 años van a tener tres veces me-nos probabilidades de recibir tratamiento trombolítico que los menores de esa edad. Otro estudio multicéntri-co, el MITI (Myocardial Infarction, Triage and Inter-vention), llevado a cabo sobre 3.256 pacientes con IAM, muestra que recibieron tratamiento trombolítico el 29% de los menores de 75 años, por sólo el 5% de los que superaban esta edad. En España, también se ha practicado y se practica este tipo de discriminación. Sin embargo, la evidencia de los beneficios que este proceder terapéutico conlleva en la población anciana, está modificando en muchos centros la política discriminatoria anterior. Otras formas de tratamiento farmacológico en el IAM complementarias a la trombólisis y cuya utilidad ha sido demostrada en la literatura son, también, aplicadas en menor medida a la población anciana sin otra explica-ción aparente que el criterio de edad. Un interesante metaanálisis sobre 214 ensayos muy seleccionados apa-recidos en la literatura médica acerca del manejo del IAM muestra que en el 60% de los casos se utilizaba la edad a la hora de establecer los criterios de inclusión en el ensayo. En la tabla 3 se presenta la proporción de estudios que excluían ancianos en función del tipo de fármacos. Junto a los elevados porcentajes globales en-contrados, llama la atención el hecho de que sean los tratamientos con aquellos fármacos que han demostra-do ser altamente eficaces en los ancianos y con míni-mos o nulos efectos secundarios (los calcioantagonis-tas, los vasodilatadores o los ya comentados agentes trombolíticos) los que aparecen encabezando la lista. Este mismo análisis muestra que el problema no ha decrecido en los últimos años. Los estudios llevados a cabo después de 1980 utilizan en mayor medida el criterio de edad como forma de dis-criminación que los llevados a cabo antes de esa fecha. Vemos, pues, que la discriminación también se mani-fiesta a la hora de prescribir determinados fármacos, especialmente cuando se trata de grupos farmacológi-cos con un margen terapéutico estrecho o con cierto riesgo de efectos secundarios. Muchos de ellos, aunque puedan ofrecer indudables beneficios y tengan una efi-cacia contrastada, han sido también excluidos en nume-rosos casos del armamentario terapéutico del anciano. Como otro ejemplo muy típico voy a centrarme en los anticoagulantes, cuyo empleo en determinados luga-res-por ejemplo, en mi propio hospital-se encuentra res-tringido en la práctica, tanto por la autolimitacion que ponen a su prescripción bastantes médicos, como por las dificultades que suelen poner los hematólogos res-ponsables de su control. En este caso, como en muchos otros, probablemente podría hablarse de una discrimi-nación basada en la ignorancia más que en una actitud “ageísta” propiamente dicha. Tabla 3. ESTUDIOS CON FÁRMACOS EN EL IAM QUE EXCLUYEN PACIENTES POR RAZONES DE EDAD Tanto la heparina en sus diversas formas como los anticoagulantes orales mantienen, sin embargo, en el paciente anciano las mismas indicaciones que en el jo-ven, y la edad no debe ser nunca, en sí misma, una contraindicación para su uso. Ello no excluye la certeza de que vamos a encontrar entre la población anciana una prevalencia más alta de contraindicaciones de índole general, tanto médicas (hemorragias recientes, úlceras activas, insuficiencia renal avanzada, hepatopatía severa. Et) como sociales (imposibilidad de un control adecuado, rechazo al tratamiento o falta de colabora-ción manifiesta). De hecho, determinadas formas de terapia heparíni-ca (p. Ej., las heparinas de bajo peso molecular) se vienen utilizando cada vez más, de forma sistemática, en la profilaxis de la enfermedad tromboembólica ante determinadas situaciones quirúrgicas (cirugía abdomi-nal o fracturas de cadera) que afectan especialmente a la población mayor. Esta necesidad de no discriminar en función de la edad reviste especial relevancia en el momento actual en el campo de la profilaxis de otra forma de enfermedad tromboembólica: la que tiene su origen en la fibrilación auricular sin lesión valvular. Numerosos estudios cooperativos publicados en los últimos años, y en muchos casos,interrumpidos prema-turamente ante la disparidad de respuestas entre los ca-sos anticoagulados en relación con los placebos, han puesto de manifiesto con evidencia absoluta, la necesi-dad de anticoagulación oral estable con dosis bajas en esta situación. La población analizada en todos estos estudios tienen una media de edad en torno a los setenta años, o por encima de esa edad. Estos beneficios se han demostra- El. ADULTO MAYOR COMO PARADIGMA DE DISCRIMACIÓN 57 do incluso para pacientes que ya han presentado eviden-cia clínica de enfermedad vascular cerebral. Ninguno de estos trabajos evidencia una respuesta peor en el pa-ciente de más edad, ni un incremento prohibitivo de sus riesgos de sangrado. Por el contrario, todos ponen de manifiesto que el paciente anciano se beneficia de ma-nera muy importante de esta actitud terapéutica. Razones de espacio hacen que no entre a comentar aquí la utilización del criterio de edad en el campo de la oncohematología, y, concretamente, a la hora de aplicar protocolos de quimioterapia antitumoral. La realidad es que los pacientes mayores reciben con menor frecuen-cia terapia antitumoral adecuada. También que el em-pleo de la misma no ha recibido el estudio necesario durante la evolución de la oncología. Baste señalar que la norma de apriorismo también funciona en este terre-no y que, habitualmente, el anciano sólo se le toma en consideración cuando los protocolos han demostrado su eficacia de forma indiscutida y durante mucho tiem-po en pacientes más jóvenes. Consideraciones finales Retomando las preguntas iniciales, parece bastante obvio que la medicina y los médicos, efectivamente, dis-criminamos al anciano en base a su edad. Hacemos ageís-mo por una u otra razón. También resulta evidente que el anciano se puede beneficiar de muchos de los proce-deres médicos que se le niegan, en medida análoga al beneficio que obtienen las personas más jóvenes, y que, en todo caso, muchas de estas medidas contribuyen a prolongar la vida del anciano y a mejorar su calidad en términos absolutos cuando se les compara con lo que ocurre a grupos de población hom*ogéneos de edades equivalentes y a los que se priva de los eventuales bene-ficios de estos procederes. Admitido, creo que da forma inequívoca, que al an-ciano se le discrimina en medicina en función de su edad, todavía caben algunas consideraciones acerca del porqué se produce esta discriminación. Algunas razones ya se han dado y van en paralelo a las apuntadas al hablar de la discriminación social. Cier-tamente, el anciano por el hecho de serlo presentar más indefensión ante una sociedad que - también en el plano estricto de la salud-sigue siéndole hostil. Pero hay otras posibles explicaciones adicionales. Entre ellas cabría señalar las siguientes: • Miedo a las reacciones adversas que pueda originar el tratamiento farmacológico y miedo a las compli-caciones de otras formas de tratamiento. Se trata de un tipo de argumento muy común entre los médicos. En el primer caso se encuentra bastante ligado a la ignorancia acerca de las modificaciones farmacodi- námicas y farmacocinéticas que se han producido en el organismo del anciano. En la práctica, un buen conocimiento de estos cambios y un seguimiento cui-dadoso por parte del médico viene a igualar este ries-go con el que tendría el grupo de población más jo-ven. Más o menos lo mismo cabe decir con respecto al segundo punto. • Información escasa acerca de las indicaciones o ries-gos de una determinada actuación sobre el anciano. Un ejemplo típico de ello lo constituye la discrimina-ción ya comentada acerca del empleo de tratamiento anticoagulantes. • Las actitudes de los médicos. Aquí cabría incluir des de aquellas que podríamos considerar típicamente “ageístas”, derivadas de un rechazo directo al viejo, hasta las que tienen su base en un pietismo mal enten-dido que suele refugiarse en argumentos como el de “para qué vamos a molestarle”. Entre medias cabe in cluir una amplia gama de posibilidades, muchas de las cuales pueden articularse en torno a los deseos del médico, más o menos conscientes, de huir de unos enfermos que plantean más problemas y suelen ser más molestos, laboriosos y complicados. • Las actitudes de los propios enfermos y de sus fami-liares. La sensación de que ya se ha vivido mucho o de que “no merece la pena” sigue estando bastante extendida. También, como en el caso de los médi-cos, el miedo a eventuales complicaciones o a los efectos secundarios. Llegamos, de nuevo -y por fin-, al punto clave que expresábamos al principio. ¿De tenerse en cuenta el fac-tor edad-cualquier edad-como un criterio definitivo, o al menos muy importante, cuando se trata de seleccionar a los potenciales beneficiarios de una decisión médica? La respuesta no puede ser otra que un no rotundo. Exis-ten muchas razones para ello. Voy a señalar algunas de ellas e invito al lector a que las coloquen en el orden de importancia que estime más adecuado e incluso que re-chace las que no le parezcan válidas, o añada otras que aquí no se expresan (Tabla 4). En primer lugar, argumentos éticos. Aquí cabría re-cordar el juramento hipocrático que nos habla de que Tabla 4. ALGUNAS RAZONES-TIPO PARA NO DISCRIMINAR 58 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA no debe haber diferencias a la hora de aplicar los cono-cimiento médicos. También, sin llegar tan lejos, son muy numerosas las declaraciones de diversas institu-ciones en este sentido. Recogeré simplemente, a modo de ejemplo, la recomendación emanada de la Asamblea General del Comité de Médicos de la Unión Europea, que dice: “Los derechos de las personas mayores son idénticos a los del resto de los ciudadanos. Las perso-nas mayores deben tener el mismo acceso a los siste-mas de salud que cualquier otro ciudadano, sin ningún tipo de restricción. Junto a ellas, las razones que podríamos llamar de justicia y de derecho. Ciertamente, tanto la Constitución Española como la Ley General de sanidad y el resto del cuerpo legislativo española no dejan resquicio a ningún tipo de discriminación entre los ciudadanos en función de la edad. Sería lamentable que llegara el momento en que el anciano o sus presentantes tuvieran que recurrir a argumentos legales para exigir sus derechos en este terreno. En todo caso, no conviene olvidar que esto es algo que puede llegar a producirse y que ocurre ya en otros lugares. En este epígrafe de la justicia cabría incluir, igualmen-te, un argumento no desdeñable, utilizando con frecuen-cia por algunos ancianos cuando, para justificar sus peti-ciones de atención sanitaria, afirman que son los ciudada-nos que más tiempo se han pasado cotizando a la seguri-dad social. Un buen ejemplo de este tipo de actitud-discri-minatoria desde sectores representativos de la sociedad, reivindicativa desde la perspectiva del anciano-lo consti-tuye una “carta al director” aparecida en la prensa. En ella un pensionista contesta a la afirmación si-guiente expresada días antes en el mismo periódico por un letrado del Consejo de Estado en un artículo titulado “Bienestar en crisis”. Decía el autor del artículo: “... doce millones de tra-bajadores activos mantienen a su costa a seis millones y medio de pensionistas...” Responde el pensionista: “... a mí nadie me mantiene, puesto que desde mi temprana edad, doce años, he trabajado y cotizado de forma obli-gatoria en las instituciones correspondientes...” Los argumentos sociodemográficos tampoco son desdeñables. No se puede excluir de ningún posible be-neficio médico a un colectivo que representa ya más de un 13% de la población y que es, además, el que mayor demanda sanitaria genera. Tampoco existe ninguna ra-zón lógica para poner una edad límite concreta a las prestaciones sanitarias. Un cuarto cuerpo argumental sería el basado en las razones directamente médicas. Ya he señalado que la ignorancia de muchos médicos sobre,los principios de la geronto-geriatría puede explicar algunas actitudes etaís-ticas. En un plano superior cabe situar la realidad objeti- va de la falta de estudios suficientes en este grupo de población que puedan ofrecer respuestas contrastadas ante muchos de los actos médicos en los que se practi-ca la discriminación. El que no sepamos cómo va a res-ponder un anciano, no nos exime de aplicarle procede-res potenciales útiles. De hecho, ya se ha señalado a lo largo de este capitulo que muchas actitudes clínicas dis-criminatorias en base a la edad han sido barridas por el tiempo ante la evidencia posterior de unas respuestas medicas favorables. Las razones puramente científicas basadas en nues-tra ignorancia de hoy sobre cómo se comporta el viejo ante tal o cual situación, y en la potencial respuesta po-sitiva que la investigación gerontológico pueda darnos mañana a esa pregunta, debe hacernos reflexionar y ser cautos en este terreno. Por último (last, but not least), nunca está de más recurrir al sentido común. ¿Dónde ponemos la barrera? ¿Por qué los 65 años y no los 70 a los 80? Ante una población que envejece más y más, que se va haciendo más numerosa y que llega cada vez en mejores condi-ciones de salud hasta edades muy avanzadas, ¿cabe ima-ginar que debamos ir ampliando o reduciendo cada cier-to tiempo las indicaciones o contraindicaciones de de-terminados actos médicos? También he comentado lo variable e individual que resulta la “cadencia” del proce-so de envejecer. En todo caso, el sentido común nunca viene mal y puede aplicarse en ambas direcciones. La edad en sí misma nunca debe constituir una contraindicación para nada. Junto a ello es cierto, también, que las contraindi-caciones generales ante cualquier acto médico se van a encontrar en mayor medida entre los pacientes mayo-res. La defensa que en este capítulo se hace de la no discriminación en función de la edad nunca debe inter-pretarse como una bula para entrar en eso que llamamos encarnizamiento terapéutico, ni como una venda en los ojos que permita omitir una reflexión sosegada acerca de las consideraciones obvias que el hecho de ser ancia-no lleva consigo a todos los niveles. Por eso está bien terminar hablando de sentido co-mún y recordar que en geriatría, más que en ninguna otra especialidad, las decisiones siempre tienen que ser “a la medida”, teniendo muy en cuenta las característi-cas individuales más especificas de cada paciente. Son los que más han vivido. Los que en mayor medida han diversificado sus trayectorias personales. Consecuente-mente son aquellos pacientes que mayores diferencias van a mostrar entre sí aunque padezcan un mismo pro-ceso morboso. Por todo ello , tal vez no sea ocioso apli-car también aquí aquella variante de la máxima evangé-lica que habla de actuar ante su paciente de la forma que usted desearía lo hicieran con usted al llegar a esa edad. EL ADULTO MAYOR COMO PARADIGMA DE DISCRIMACIÓN 59 Bibliografía • Alonso-Horcajo N.; Franco C; et al. Cambio en la prescripción de tratamiento tromboítico en pacientes ancianos. Experiencia del hospital de León. Rev. Esp. Cardiol 1994; 47:741-746. • Bearden D.; Allman R.; Age, race, and gender va- riation in the utilization of coronary artery bypass sur- gery and angioplasty in SHEP. J Am Geriatr Soc. 1994;42:1143-1149. • Brunner E.; Marmot M.; et al. Gender and employ- ment Grade differences in blood cholesterol, apolipo- proteins and haemostatic factors in the Whitehall II stu- dy. Atherosclerosis 1993; 102: 195-207. • CarverC; KroncRe G.; Nichols R.; et al; Coronary artery bypass surgery in older patients. Cardiol Eider 1994;2:442-447. • Curie C. 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EL ADULTO MAYOR COMO PARADIGMA DE DISCRIMACIÓN 61 CALIDAD DE VIDA Luis FERNANDO VÁRELA PINEDO MIRIAM LISIGURSKI TEITELMAN N LAS ÚLTIMAS DÉCADAS EL CONCEPTO de �Cali-dad de Vida� se ha convertido en un tema de gran importancia. El interés global y los pro-yectos de investigación relacionados a �Calidad de Vida� han aumentado notablemente dentro del ámbito de la ciencia médica, cuidado de salud y rehabilitación. Pero este término no solo ha cobrado trascendencia en estas áreas sino que forma parte de otros contextos relacio-nados a aspectos sociales, psicológicos, filosóficos, am-bientales y políticos. Si bien a lo largo de la historia el hombre siempre buscó su bienestar y su salud, el término �Calidad de Vida� nunca fue usado tanto como en nuestra época, siendo hoy en día un objetivo prioritario tanto a nivel personal y poblacional como a nivel de políticas econó-micas y de salud. Una de los grupos que se considera debiera beneficiarse especialmente de la búsqueda de �Calidad de Vida� son las personas adultas mayores, y es en base a ello que debieran ser orientadas las accio-nes económicas, sanitarias y psicosociales relaciona-das a la �Tercera Edad�. Definición �Calidad de Vida� es un término extremadamente complejo y abstracto que si bien es muy utilizado a ni-vel mundial, se considera como un concepto intensa-mente personal e inconstante. Es así que la mayoría de las personas se sienten capaces de hablar sobre su pro-pia calidad de vida pero no pueden determinar lo que es la calidad de vida para otros. Probablemente esto se deba a que el término se define en base a experiencias propias, creencias religiosas y culturales así como en aspiraciones y metas personales. Quizás el objetivo co-mún para todos sea la búsqueda de bienestar, el satisfa-cer las necesidades y demandas personales y sociales, pero nuevamente caemos en la imprecisión que resulta de que estos conceptos varían de persona en persona. Esta incertidumbre que rodea al término a llevado a los estudiosos de las distintas áreas a buscar una defini-ción clara y concisa de lo que es �Calidad de Vida�. Diversos autores utilizan el establecimiento de criterios teóricos claves como estrategia para facilitar la defini-ción del concepto. Es así por ejemplo que la Organización Mundial de la Salud en el año 1993 la definió en base a 5 aspectos: Con-dición física, estado psicológico, nivel de independencia, interacciones sociales y condiciones ambientales. A su vez otros autores como Hughes utilizaron 7 categorías: Características individuales (estado físico, salud mental, etc.), factores ambientales (confort, seguridad, etc.), fac-tores sociales (recreación, contacto familiar y social, etc.), factores socio-económicos (ingresos, status económico, etc.), autonomía, satisfacción subjetiva y factores de per-sonalidad (cultura, moral, etc.). Otra estrategia se basa en aspectos mas prácticos, es decir en la evaluación de la opinión de personas acerca del tema. En base a esto Flanagan llego a la con-clusión de que existían 5 categorías claves: Bienestar físico y material, interrelación con otras personas, acti-vidades comunitarias y cívicas, desarrollo y satisfac-ción personal y recreación. CALIDAD DE VIDA 63 Como podemos ver ambas estrategias teórica y prác-tica tienen en común ciertos aspectos y a partir de ellos podemos plantear algunos puntos que parecen estar cia-ros. En primer lugar �Calidad de vida� es un concepto multidimencional, esto implica que deberá abarcar facto-res personales, psicosociales y ambientales (Figura 1). De esta manera podríamos decir que es el resultado de la constante interacción de aspectos externos y la percep-ción interna de ellos. En segundo lugar, este es un concepto objetivo-sub-jetivo, en el sentido en que depende de la percepción de cada persona de su realidad y de la vida en general (per-cepción de salud, satisfacción social, sensación de so-ledad), y se basa a su vez en aspectos objetivos como podrían ser la capacidad funcional, el tiempo de enfer-medad, el número de fármacos que consume, la fre-cuencia de contacto social o familiar y las carencias económicas, entre otras. En relación a la salud, la definición parece ser aún mas compleja y las implicancias son aún mayores, pues en base a lo que entendamos como �Calidad de Vida" Figura 1. CONCEPTO MULTIDIMENSION AL DE LA “CALIDAD DE VIDA” FACTORES PERSONALES Y PSICOSOCIALES tomaremos decisiones diagnósticas y terapéuticas que afectaran tanto al paciente como a su familia. La meta de la profesión médica ha sido, es y será siempre mantener al paciente vivo. Como resultado, el éxito del doctor se ha juzgado por lo que se refiere a cuánto tiempo una persona vive después del tratamien-to (una medida completamente cuantitativa). Sin em-bargo estos conceptos han ido variando conjuntamente a la aparición del término �Calidad de Vida�. Es así que aparece un nuevo concepto �Tiempo-Calidad de Vida� que intenta incorporar a la �Calidad de Vida� una di-mensión en la que interactúen el tiempo de esperanza de vida y el factor calidad. En la práctica, esto se basa en discutir con las per-sonas la progresión de varias enfermedades hipotéticas y sus efectos colaterales resultantes. En base a esta in-formación, la persona evalúa cada estado de salud en comparación con lo que consideran un estado teórico máximo de salud. Es así que matemáticamente podría-mos decir por ejemplo que 1 año con una calidad de vida equivalente al 100% es superior a 10 años al 5%. A partir de ello se puede asumir que el tiempo expe-rimentado difiere significativamente del tiempo crono-lógico, y una persona que vive una vida con calidad baja puede considerar su vida como un destino aún peor que la misma muerte. Debido a ello es que muchas per-sonas piensan en el suicidio como una opción, ante la posibilidad de vivir una vida de calidad baja. La aplicación práctica de este concepto a nivel de los sistemas de salud, podría apreciarse evaluando la situación común en que no podemos ofrecer el mismo tratamiento a dos pacientes (por ejemplo, debido a la falta de fondos o de corazones para trasplantes). El médico debiera ofrecer la terapia al paciente que tiene un mejor pronóstico de alcanzar un mayor �Tiempo-Calidad de Vida�. En otros términos, los corazones deberían darse a aquéllos que se espera se beneficien más de ellos. Si bien parece ser lógico el razonamiento, es amplia-mente discutible por la subjetividad del concepto, y es que no basta con multiplicar años por calidad, sobre todo cuando no tenemos claro lo que es �calidad�. Es así que este concepto debiera servir únicamente como punto inicial de discusión y no como base para tomar decisiones. La vida no puede ser reducida a una opera-ción matemática y cada situación debe ser analizada de manera individual. De esta manera la multidimencio-nalidad nuevamente es la base del entendimiento de la �Calidad de Vida� relacionada a la salud. En resumen se plantea que debemos evaluar la rela-ción entre la salud y la �Calidad de Vida� de un paciente en base a tres aspectos principales, uno de ellos objeti-vo, que se refiere específicamente a resultados de exá-menes y pruebas diagnósticas y en lo que hoy,conoce-mos como medicina basada en evidencias y dos subje-tivos que incluyen el juicio médico y la información que nos dá el paciente en relación a su percepción de la enfermedad y los aspectos físicos, psicológicos, socia-les o económicos que esta conlleva. Aspectos Prácticos Tras comprender la ambigüedad del término y la di-ficultad que implica su definición y evaluación, surge una pregunta clave: ¿Cuál es la utilidad práctica de me-dir la �Calidad de Vida� ? Probablemente si lográsemos 64 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA encontrar un medio ideal, confiable y preciso de eva-luar este aspecto las utilidades serían muchas y de gran importancia. Sin embargo no solo la precisión estadística dará utilidad a una encuesta que intente evaluar la �Calidad de Vida�, sino que el simple hecho de responder pre-guntas al respecto podría servir tanto a la persona como a su familia para autoevaluar y tomar conciencia de la condición actual de manera que se busquen formas de mejorar aquellos aspectos que determinan una �Baja Calidad de Vida�. En muchos de los casos la familia se daría cuenta de cómo situaciones simples de corregir, pero de gran importancia sobre todo en el caso del adulto mayor, como son el aislamiento, la soledad, la inactivi-dad entre otras, están afectando de gran manera la vida de la persona. Por otro lado cuando hablamos de pacientes, el he-cho de que el medico aplique una de estas encuestas podría servir como base para que se discuta y aclare conceptos claves acerca del estado de salud, condición física y mental, pronóstico, esperanza de vida, entre otras situaciones relacionadas con el enfermo y en base a ello la familia o el mismo paciente tome decisiones de manera conjunta con el medico, reforzando de esta manera el lazo medico-paciente. De igual modo sería una forma de seguimiento y un modo de evaluar la evo-lución del paciente, como este se siente en relación a su enfermedad o la terapia. Objetivos Terapéuticos Dentro de las áreas relacionadas a la salud, el objeti-vo terapéutico se basa principalmente en las caracterís-ticas de la enfermedad, el dolor y sufrimiento físico y psicológico del paciente, el nivel cognitivo y funcional basal y la probabilidad de que el tratamiento a instalarse cure y restaure el estilo de vida del paciente. Al elegir una terapia sin embargo deben ser conside-rados más aspectos, entre ellos los relacionados a los métodos diagnósticos y terapéuticos a realizarse, los efectos secundarios, las reacciones adversas, la acep-tación por parte del paciente o la familia y el riesgo be-neficio que todo ello implica. Es importante evaluar siem-pre cada paciente y cada situación de manera individual y en base a ello establecer la conducta a seguir para poder lograr el objetivo principal: mejorar la �Calidad de Vida� del paciente. Del punto de vista científico, de encontrarse una forma de evaluar de manera precisa la �Calidad de Vida� podríamos utilizar este medio en ensayos clínicos diri-gidos a el determinar el beneficio real de una terapia en la vida de un paciente o un grupo de pacientes con una enfermedad específica y/o establecer cuál será la evo- lución y pronóstico de un paciente con una �Calidad de Vida� basal determinada. "Calidad de Vida” en Geriatría En el caso específico de la geriatría, las característi-cas propias de los pacientes geriátricos dificultan de manera importante la toma de decisiones. En personas de edad avanzada es común encontrar patologías cró-nicas, deterioro funcional y cognitivo, dependencia, una esperanza de vida disminuida y en muchos casos insti-tucionalización y/o abandono, entre otros. Todos estos aspectos deben ser puestos en la balanza antes de deci-dir un plan terapéutico. A manera de aclarar este punto podemos usar un ejemplo simple y frecuente. Un paciente dependiente total, con un deterioro cognitivo severo que a su vez presenta una enfermedad terminal y es hospitalizado por un evento coronario agudo. Debemos ingresarlo a una unidad coronaria? Se le debe realizar una terapia invasi-va de emergencia? Debemos pedir a la familia que in-vierta en una terapia trombolítica? Que ocurriría si fue-ra un paciente previamente sano, independiente y sin deterioro cognitivo?. Es la función del médico tan solo salvar y alargar la vida o dar un �Tiempo-Calidad de Vida� ?. Probablemente muchas de estas dudas se disiparían si tomásemos en cuenta lo que significa �Calidad de Vida� para cada individuo. En base a esta idea algunos autores realizaron estudios buscando una definición y encontraron de modo sorprendente que la edad influía de manera importante en esta definición. Es así que Fernández-Ballesteros por ejemplo encontró en perso-nas adultas mayores de 65 años que los aspectos mas importantes de la �Calidad de Vida� eran un buen estado de salud e independencia. Por el contrario Ruiz y Baca señalan que personas adultas menores de 65 años no consideran estos aspectos como prioritarios, mientras que la condición económica, laboral y social son tras-cendentales. Se puede entonces inferir que la salud o la independencia no son considerados básicos para una �Buena Calidad de Vida� hasta que alguno de ellos o ambos se encuentren en peligro o francamente com-prometidos. Al igual que en el caso de la población general, es aún difícil llegar a un acuerdo en relación a como eva-luar la �Calidad de Vida� del adulto mayor. Sin embargo se han elaborado una serie de escalas con este fin, y estas han sido diseñadas, en algunos casos, tomando en cuenta las características de la población en las que se aplicaran (Tabla 1); a pesar de ello la mayoría son muy limitadas tanto en su sensibilidad como en su con-fiabilidad. CALIDAD DE VIDA 65 Tabla 1. ESCALAS DE EVALUACIÓN DE “CALIDAD DE VIDA” Población geriátrica general: ■ Multi trait - Multi method analysis of Health-rela- ted quality of life measures (HRQOL). ■ Cuestionario Breve de calidad de Vida (CUBRE- CAVI). ■ Elderly Cruz Roja Quality of life. ■ Schedule for evaluation of individuáis quality of life (SEIQoL). Personas adultas mayores con enfermedad crónica: * Spitzer quality of Life índex. ■ Quality of life in elderly, chronically ill outpatients. ■ Rand Health Status Measures. ■ Sickness impact profile (SIP). ■ Quality of Well-Being scale (QWE) ■ Subjective well-being instrument for the chronically ill. ■ European Organization for research ant treatment of cáncer quality of life questionnaire (EORTC QLQ). ■ Reintegration to normal living Index. Escalas de auto evaluación: ■ Múltiple Index of Life Quality (MILQ). ■ Patient Generated Index (PGI). ■ Evaluation of Individual Quality of Life (SEIQoL). Fernández-Ballesteros, R. 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"Calidad de Vida” un interés mundial La preocupación mundial por los aspectos relacio-nados a la �Calidad de vida� de los ancianos se ve refle- jada principalmente en dos eventos internacionales: La reunión de lideres de las organizaciones de adultos ma-yores de Latino América y,el Caribe y la Asamblea Mundial del Envejecimiento. En el caso de la primera los adultos mayores de dis-tintos países concluyeron en la Declaración de Lima de Mayo del 2001 que los adultos mayores vivían en una situación de constante injusticia, discriminación, viola-ción de sus derechos sociales, económicos, políticos y de salud y que era necesario corregir estos aspectos a nivel mundial para garantizar entre otras cosas una me-jor �Calidad de Vida� para las personas de esta edad. A su vez la Segunda Asamblea Mundial del Enveje-cimiento realizada en Madrid en Marzo del 2002 con-cluyo que era indispensable realizar estrategias que per-mitan reestructurar las políticas a nivel de las diversas áreas que están relacionadas a la vida del adulto ma-yor, enfatizando en aspectos sociales, económicos y de salud, de manera que las mujeres y hombres adul-tos mayores puedan tener una mejor salud, participen activamente en nuestras sociedades, no carescan de alimento, atención médica, casa ni cuidados por no contar con medios económicos, no sean discrimina-dos, violentados o aislados y en general se les de todas las oportunidades para vivir con �Calidad de Vida�. Conclusiones Ante un tema tan complejo es difícil llegar a conclu-siones claras y sobre todo que puedan ser unánime-mente compartidas y aceptadas. Quizás esa sea enton-ces la principal conclusión. Es probable que sigan pasando los años, los diversos profesionales y estudiosos sigan analizando el tema y los estudios al respecto sigan creciendo de manera exponen-cial y a pesar de todo ello no lleguemos a nada concreto. Y es pues que nadie vive su vida de manera idéntica a otros. Los planes, las expectativas y las prioridades son diferentes para cada individuo. Incluso dos herma-nos gemelos monocigotes tienen aspiraciones distintas, caracteres y sentimientos diferentes. Por más que co-nozcamos a un individuo no podemos sentir su sufri-miento, su temor ni su angustia. Por mas que hallamos tenido una lesión �idéntica� a otra persona el dolor ja-más será el mismo para ambos. Si hablamos de situaciones más abstractas pero no por ello menos importantes, conceptos de tipo cultural y/o místicos como son la creencia en un ser supremo, el destino, el cielo y el infierno, por ejemplo, pueden llegar a ser básicos y determinantes a la hora de tomar decisiones que afecten la vida de un paciente. Es así que temas como la distanacia, el transplante de órga-nos o simplemente las transfusiones de sangre, pueden 66 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA resultar muy complejos cuando deben ser tratados con personas que se ven influenciadas por ciertas creencias religiosas. La �Calidad de Vida� de una persona depende de lo que esa persona califica como bueno o malo, de lo que aspiró a ser o tener, de cuanto y como quiso vivir. El único parámetro valido y exacto de comparación siem-pre será uno mismo. Queda claro entonces que no sabemos que es exac-tamente �Calidad de Vida�, pero hay aspectos básicos que forman parte de la vida de una persona, que le per-miten vivir dentro del mundo actual y que de hecho son comunes a todos sin distinguir edad, sexo, raza, nivel socioeconómico ni religión. Por último, es importante recordar que no debemos perder el rumbo dentro del laberinto que resulta ser el tema �Calidad de Vida�. Más allá de las interpretaciones debemos de darle al término el valor que éste tiene y la importancia que éste implica y por lo tanto debe ser la brújula que nos guíe hacia una mejor vida. Bibliografía � Beers M; Berkow R. The Merck Manual of Geria- trics. 2000 � Cabello E. Calidad de Atención Medica:¿ Paciente o cliente?. Rev Med Hered 2001; 112(3) 96-99 � Carcelen A. Calidad de Vida en la Vejez. Angioplas- tía Perú. Num 4; 7- 8. Mayo 2001 � Fernandez R. Quality of Life: Concept and assess- ment. 26"1 International Congress of Applied Psycholo- gy. Montreal. 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CALIDAD DE VIDA 67 NORMATIVIDAD Y ADULTO MAYOR PEDRO VERA VILCHEZ L ENVEJECIMIENTO GLOBAL DE LA POBLACIÓN, y especialmente el de los países en desarrollo, venía siendo hace varios años motivo de pre-ocupación en eventos internacionales, continentales y nacionales, generando diversos estudios de investiga-ción tanto de la protección sanitaria y social, como de análisis demográficos por las implicaciones que el cre-cimiento expansivo de la población generará en los ser-vicios y en las demandas de los mayores, siendo nece-sario que la Asamblea Mundial de las Naciones Unidas sobre el Envejecimiento se reuniese en Madrid para que los gobiernos que integran la Organización asumiesen que estamos ante una cuestión prioritaria que exige que en los próximos años sea tomada en cuenta en las polí-ticas internacionales, regionales, nacionales y locales porque afectaran nuestro cotidiano vivir. Como bien dijo el Secretario General de la ONU al inaugurar el Año Internacional de las Personas de Edad, el Io de octubre de 1998, «estamos en medio de una revolución silenciosa que va más allá de la demografía, con importantes repercusiones económicas, sociales, culturales, sociológicas y espirituales». El impacto de este acontecimiento puede equivaler a un «terremoto demográfico» y a «un nuevo ordenamiento internacio-nal de la población», pues se prevé que los adultos de 60 años o más en el mundo se han de duplicar para pasar del 10% al 22% de la población del planeta entre los años 2000 y 2050, período después del cual los mayo-res igualarían al número de niños (de 0 a 14 años). En las cinco últimas décadas la esperanza de vida ha aumentado en todo el mundo en una franja cronológica de veinte años. Aproximadamente un millón de habitan-tes llega a los 60 años de edad todos los meses; el 80% de esa cantidad se da en los países en desarrollo. No obstante, el crecimiento más importante es el de las per-sonas de 80 años o más, pues su número alcanza ya los setenta millones, y se espera que en los próximos cin-cuenta años esta cifra se quintuplique. Por su parte, el número de mujeres de edad avanzada superará al de los hombres: hay ochentiuno por cada cien mujeres de 80 años, y esta proporción disminuye a cincuentitrés varo-nes por cada cien mujeres de 80 años o más. En 1994, el programa de acción adoptado por la Con-ferencia Internacional de Población y Desarrollo de El Cairo, destacó como importante el tema de la estructura de edades. Se tuvo en cuenta la disminución de la fecundidad y la reducción de la mortalidad, resaltándo-se, a su vez, el aumento de las personas de edad avanza-da, y proponiéndose como objetivos el aumento de la autonomía de los adultos mayores, el establecimiento de modalidades de atención de la salud y de sistemas de seguridad económico - social, y el fortalecimiento de la capacidad o solvencia de las familias para hacerse cargo de las personas con edad avanzada. Un año después, en Copenhague, las N.N.U.U. cele-braron la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social para proponer y debatir sobre las posibilidades de los adultos mayores de lograr una mejor calidad de vida. En esa misma Cumbre se adoptaron como compromisos reco-nocer y estimular la participación de los ancianos en la construcción de una sociedad armonizada (entre sus diversos sectores y generaciones), así como también el NORMATIVIDAD Y ADULTO MAYOR 69 respeto a la dignidad de todas las personas, y el apoyo responsablemente compartido por los miembros de la familia en beneficio de los viejos. En América Latina, un documento que refleja la pre-ocupación de los gobiernos,de la Región, es la Declara-ción de Montevideo sobre política de protección inte-gral del envejecimiento y senectud saludable. En la capi-tal uruguaya se realizó en 1997 la reunión convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS), cuyas recomendaciones estuvieron referidas a la seguridad social, a los servicios de atención médica y, sobre todo, a las relaciones intergeneracionales en favor del enveje-cimiento activo y dignificado. En la XXV Conferencia Panamericana promovida conjuntamente por la OPS y la OMS, con los Ministros de Salud de la Región, reunidos un año después(1998), adoptó una resolución, recomendando a los estados miembros poner en práctica planes nacionales y regio-nales en materia de salud y envejecimiento, acompaña-dos de los esfuerzos para movilizar los recursos que la ejecución de dichos planes demanden. Pero un aconte-cimiento de gran efecto en la sensibilidad de la sociedad, fue la iniciativa de la ONU de proclamar a 1999 como el Año Internacional del Adulto Mayor. Durante ese mis-mo año, la OPS convocó a los países de la Región al Foro Andino sobre Políticas para Adultos Mayores, que se realizó en Lima; uno de sus principales acuerdos fue encargar a los estados miembros la conformación de comités intersectoriales para concertar con la sociedad civil la aplicación de políticas y programas destinados a mejorar las condiciones de vida de los adultos mayores. En cumplimiento de este acuerdo, el Ministerio de la Mujer y Desarrollo Humano (PROMUDEH) organizó la Mesa Nacional para la elaboración del marco general de políticas para ancianos, que tuvo como fruto la publica-ción de los Lineamientos de Políticas de Personas Ma-yores en el Perú. Estos Lineamientos establecieron en el país los principios de la política de personas adultas mayores como parte del objetivo nacional de desarrollo humano sostenible, llegándose a la consideración de que el envejecimiento, por la diversidad de factores que lo afectan, debe enfocarse en forma multidisciplinaria in-tegral y dinámica que transforme el proceso de enveje-cimiento en un factor de desarrollo para los propios adultos mayores y la sociedad. Al cumplirse el vigésimo aniversario de la Primera Asamblea sobre el Envejecimiento, las N.N.U.U. con-vocaron la Segunda Asamblea Mundial sobre el Enveje-cimiento (AME), en Madrid, en abril del 2002. Los prin-cipales documentos oficiales de los importantes eventos internacionales acaecidos con motivo de esta Asamblea contienen la síntesis del pensamiento de los informes que fueron producto de los debates y de la participación de los investigadores, educadores, y geriatras de todo el mundo que se dieron cita en España con motivo de esta importante reunión. El primer documento es la Decla-ración Política a la que sigue el Plan de Acción Interna-cional de Madrid sobre el Envejecimiento 2002, (cono-cido ya como el Plan de Madrid), y cuyo objetivo con-siste en «garantizar que en todas las partes la población pueda envejecer con seguridad y dignidad y que las per-sonas de edad puedan continuar participando en sus res-pectivas ciudades como ciudadanos con plenos dere-chos». Luego vienen los dos documentos generados en el Foro Mundial de ONG de Valencia, siendo el primero de ello la aportación de unas evidencias en apoyo al plan de Madrid, y el segundo un programa de investigación. También formo parte de estos documentos la contribu-ción de la OMS a la II AME, con el titulo de «Envejeci-miento Activo, un Marco Político», donde se define el envejecimiento activo como «el proceso por el cual de optimizan las oportunidades de salud, participación y seguridad con el fin de mejorar la calidad de vida a me-dida que las personas envejecen». Finalmente, la Organización Internacional del Traba-jo (OIT) presento a la II AME el documento titulado «Una sociedad inclusiva para una población que enveje-ce: el desafío del empleo y la protección social», donde se entiende por inclusión de los mayores, la obtención de unos «ingresos decentes a cambio de su trabajo o durante la jubilación y contar con la posibilidad de parti-cipar en la vida de la comunidad mediante el empleo, el trabajo voluntario u otras actividades según sus capaci-dades y preferencias». Una estrategia a largo plazo referente al envejecimien-to en el contexto de «una sociedad para todas las eda-des». El Plan de Acción enfatiza que el proceso de en-vejecimiento es más acelerado en los países en desarro-llo, que tienen realidades socio-económicas muy des-iguales y cargan con una mayor proporción de ancianos en zonas rurales que en las ciudades. La Declaración Política El Plan de Madrid tuvo como objetivo principal garantizar que las personas puedan envejecer con la se-guridad y protección que su dignidad merece, asegu-rándoseles también las condiciones necesarias para que sigan participando en la sociedad como ciudadanos con plenos derechos. Entre las reuniones de Viena y Madrid, muchos paí-ses han logrado avanzar en el desarrollo de políticas en favor de los ancianos, lo que no ha ocurrido con los países en vías de desarrollo como el Perú, no obstante haber transcurrido 20 años entre ambos eventos mun-diales. Por ello, el propósito de este documento, no es una revisión del derecho positivo sancionado en el Perú en torno a políticas de adultos mayores. El verdadero 70 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA afán es, de un lado, buscar aquellos elementos que per-mitan identificar los factores que ayuden a comprender por qué la aplicación de las leyes ha tenido escaso im-pacto en la realidad social que se deseaba modificar; y, de otro lado, estimular el acercamiento entre quienes piensan y hacen las leyes y quienes ejercen el poder de ejecutarlas, con el apoyo de expertos y estudiosos de estos problemas, en la perspectiva de comprometer y utilizar la doctrina como sustento de las acciones de gobierno encaminadas a transformar la sociedad en la dirección preestablecida. Tener conciencia de que hay un conjunto de nor-mas, que por dispersas carecen de concepción y articu-lación orgánicas, es el primer paso para enfrentar ade-cuadamente esta cuestión, puesto que si bien se constata la existencia de un marco legal, también queda en evidencia la ausencia de una traducción operativa y la no aplicación de las medidas o actos administrativos con-templados para el tema que nos ocupa. Habría, por tanto, que revisar la legislación o la nor-mativa de la mayoría de países de América Latina a fin de conocer qué medidas han tenido mayor eficacia en la realidad y cuáles encajan mejor en nuestro tejido social. Esta evaluación nos permitiría enriquecer el trabajo nor-mativo propio, tornándolo más efectivo. Y quizás así nos podríamos acercar al sueño del proyecto de «una sociedad para todas las edades», más equitativa y me-nos dependiente. De este modo, y con respeto por las culturas y referentes autóctonos, contemplaríamos tam-bién la migración internacional y los consiguientes pro-blemas que ésta acarrea a los que han cumplido muchos años de vida, sin que se halla establecidos los convenios y normas internas que permitan atender los derechos ganados en el Perú o en el extranjero por estas perso-nas. Si fuese posible, nos detendríamos en depurar y fortalecer las fuentes de información para luego persistir en el montaje de una estructura burocrática que sos-tenga esta clase de políticas sociales, facilitándole al gobierno nacional las pautas y los tiempos necesarios que exigen los procesos para cambiar la injusta y peno-sa situación de los viejos olvidados del Perú. Una revisión de la normativa que da sustento a las políticas de adultos mayores permitiría acotar y obtener un perfil de las áreas hoy ausentes u opacas que convie-ne rescatar y relanzar. Examinar el horizonte del futuro trabajo normativo para enriquecerlo y hacerlo más efec-tivo, sin renunciar a la alternativa,idealista de cambiar el rumbo de la sociedad en la que vivimos, es una tarea que compromete, motiva y gratifica a quienes pudieran tomar opción por este campo de trabajo que la proble-mática social nos ofrece. En una sociedad como la nues-tra, dependiente, no equitativa, desigual e insolidaria, es urgente tomar la iniciativa con decidida voluntad políti- ca antes de que los agudos problemas de los adultos mayores perturben seriamente el modelo sanitario y sus prestaciones coadyuvantes existentes en nuestro medio. En definitiva, una meta ambiciosa pero no imposible es conquistar logros promisorios y evolucionados que no convulsionen la Convendría identificar todas aquellas áreas hoy au-sentes sobre las cuales tendríamos que legislar si aspira-mos a aproximarnos a la sociedad y al mundo mejor que queremos para los ancianos del futuro. No podemos renunciar a imaginarnos y a diseñar el escenario soñado o, simplemente, ambicionado. Es absolutamente nece-sario tener conocimiento sobre cómo y con qué estrate-gias podemos intervenir en los planos nacional e inter-nacional, cuál es el alto porcentaje de adultos mayores carentes del más mínimo servicio sanitario y social, cuál será la estructura administrativa de los sectores del Es-tado aptos para soportar el modelo propugnado, con qué recursos y presupuesto mínimo se podría intentar este cambio cualitativo. Otros interrogantes podrían acom-pañar a los anteriores: qué cuadros técnicos y especiali-zados habría que formar, qué hacer para que la coyun-tura y las contingencias políticas arrojen siempre resul-tados favorables, cuál es la información más acorde y conveniente al desarrollo de este proyecto, cómo poner la investigación científica y académica al sevicio de este ambicioso objetivo. Por último, nos debemos plantear de qué manera hay que articular los esfuerzos del go-bierno y de la sociedad civil en orden a conseguir un resultado común. Dentro de estas consideraciones pre-vias, es preciso saber a qué sociedad queremos proyec-tarnos. Evidentemente, habría que empezar delimitando el espacio o universo social, así como los plazos proce-sales dentro de los cuales pretenderíamos comenzar a actuar. Es legítimo, sin duda, que a la pretensión de cons-truir un camino o modelo propio se yuxtaponga la asi-milación de experiencias ajenas. Por supuesto, descar-tamos por ineficaz la tentación de imitar miméticamente cualquier legislación, receta o experiencia extranjera que fuese extraña a los valores, a la cultura, a las exigencias específicas y a los usos de la comunidad nacional. Ja-más pretenderíamos forzar o violentar el ritmo de nues-tra evolución interna. Entendemos que la globalización del conocimiento y del patrimonio de la civilización nos puede permitir aprovechar “lo ajeno”, adaptándolo pro-gresiva y racionalmente a nuestro medio en dosis orde-nadas para no desbaratar el ritmo nacional de evolución y desarrollo. Desde luego, insistir en un desarrollo nor-mativo sobre el modelo existente sin pensar en innova-ciones, sería quedarnos anclados en el pasado e ir con-tra las perspectivas futuras de la política de adultos ma-yores. Sería, además, seguir girando alrededor de un NORMATIVIDAD Y ADULTO MAYOR 71 modelo obsoleto por individualista e insolidario, más bien propio de la etapa que queremos superar. Definitivamen-te, una apuesta política por miras al porvenir y al bienes-tar de los más desprotegidos implica renovar a fondo el modelo actual con la convicción ética y social de estar poniendo los cimientos de una empresa política y huma-na al servicio de los ancianos, y respetuosa de la digni-dad y de los derechos más universales de la persona. Qué duda cabe de que el modelo del futuro será producto de las relaciones estructurales entre equipos interdis-ciplinarios. Cada especialidad no actuará por separado. Cada es-pecialista se responsabilizaría de sumar conocimientos, iniciativas y sentido común de cara a lograr una aten-ción integral capaz de hacer de los ancianos esos seres activos, saludables y productivos situados en los pelda-ños más importantes de la plataforma humanitaria de las Naciones Unidas. Avanzar en la dirección correcta nos obligaría a realizar los indicadores sociales de bienestar y consumo, si queremos acercarnos a la realidad de este colectivo por mucho tiempo desatendido. Una política realista y eficaz debería tomar en cuenta las desigualdades de nuestro entorno y los mecanismos existentes con capacidad de ser reconducidos en la dirección deseada. Y la aplicación de estrategias di-ferenciadas o no universales, daría paso, por tanto, a políticas diferenciales destinadas a sectores sociales muy definidos, con medición de plazos, logros cuanti-tativos, recursos financieros y materiales, incluida la evaluación del aparato burocrático encargado de apli-car y vigilar el cumplimiento de dichas metas. Por lo demás, habría que tenerse en cuenta el proceso, tiem-po y esfuerzo que supone incorporar en la sociedad moderna a nuestros grupos rurales, rezagados y mar-ginales. Habría que tener también presente el ritmo ne-cesario para que el proceso de transformación se acer-que paulatinamente a lo que se entiende por una aten-ción digna. Tal vez de esta forma estaríamos implicán-donos, de algún modo, en la construcción de la cohe-sión o integración nacional, uno de los postulados fun-dacionales de la República; e igualmente empezaría-mos a darle sentido al discurso democrático y a la pro-mesa de una vida mejor. No podemos mirar a otro lado cuando en este país muchos miles de personas han perdido su puesto de trabajo, y para otros no ha llega-do ni siquiera la primera oportunidad, por lo que han sido obligados a abandonar el Perú en su condición de emigrantes. Este fenómeno social es absolutamente nuevo en nuestra historia de país independiente. En no pocos casos estos emigrantes perderán, por distintos motivos, sus aportaciones hechas al sistema público de nuestra Seguridad Social. De igual modo, perderán los estudios o la formación recibida en el país por las complicaciones de su incorporación a sistemas educa-tivos y productivos distintos y más avanzados. Siendo así las cosas, cualquiera sabe que los más perjudica-dos son los que tienen más años de edad; ellos son los que más sufren los cambios de vida y los prejuicios que no faltan en las distintas partes del mundo a donde vayan a vivir. Contrariamente a las múltiples dificulta-des y limitaciones sufridas por los emigrantes en su tránsito hacia “otros mundos”, resultan siendo un au-téntico anacronismo las enormes exigencias y trabas de diferente naturaleza que ponen los países de desti-no, es decir, los países desarrollados. Éstos curiosa-mente son los que más abogan por derribar fronteras internacionales para la penetración y expansión de sus productos comerciales y sus flujos financieros. Por ello, tenemos una importante tarea no sólo de regular contingentes de emigrantes, sino de también de velar y cautelar sus derechos irrevocables. Dejemos claro que la estructura administrativa que actualmente atiende los sistemas de protección del adulto mayor en el Perú, ha surgido del acuerdo o consenso entre los partidos po-líticos más representativos, con los riesgos y defor-maciones a que esos pactos conllevan. El tiempo de implantación de las políticas en nuestros países tiene mucho que ver con el tiempo de duración de los gobiernos, con el tiempo de vigencia de los altos buró-cratas, así como con el vigor de los planes y metas que persigue cada uno de éstos. Será difícil, por no decir im-posible, marcar un ritmo estabilizado para la implantación de políticas comprendidas dentro de un modelo moderno y eficaz sin lograr el consenso de los distintos grupos que controlan y manejan el poder en el Perú. Nosotros vivimos entre el entusiasmo, el propósito y la frustración, fases muy conocidas y condicionadas a las circunstancias políticas de quienes,gobiernan. Ha-bría, pues, que generar una respuesta a esta inestabili-dad que no permite establecer un ritmo sostenidamente parejo, ni facilita el trazarnos metas específicas, aunque inicialmente éstas pudieran parecer poco coordinadas o aquejadas de un ensamblaje precario. En este caso bas-taría que hubiese un núcleo gestante y pensante cerca de las instancias de decisión, que vaya insertando y dis-poniendo los elementos de estas políticas hacia su en-samblaje final. Ahora bien, para la aplicación de políticas eficaces es fundamental manejar información. En ese sentido, deberíamos seleccionar toda aquélla que podemos obte-ner en adelante del propio sistema, mediante los censos y las encuestas nacionales, así como también aquélla que proviene del rescate de los archivos pertenecientes a nuestro patrimonio informativo. Finalmente, otra in-formación podría ser obtenida del trabajo científico y del análisis realizados en nuestros centro universitarios 72 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA de investigación o en los foros de reflexión y estudio específicos. Dicho todo esto, que serían los prerequisitos bási-cos para una normativa promotora o propiciadora de un modelo nuevo en un marco general de desarrollo, sería también el punto de partida para pensar en la re-ducción de la brecha de injusticia y desigualdad social hoy existente. Una sociedad para todas las edades, con viejos activos y exitosos, no tiene por que ser un sue-ño inviable ni un propósito insólito, toda vez que los avances de la civilización nos pueden poner en la vía de su consecución. Igualmente, creemos que debe sim-plificarse el acceso de los usuarios a la atención sanita-ria y al ejercicio tutelado y efectivo de los derechos inherentes a dicha prestación; hablamos, claro está, de un acceso sin trabas engañosas ni tramitaciones engo-rrosas y costosas. El Estado, como garante del bien común según la doctrina constitucional, está obligado a promover y activar los acuerdos y preceptos en los que se recogen derechos que, por inercias sociales y deformaciones administrativas, los demandantes de prestaciones sociales y servicios de salud impuestos por la edad aún hoy no los sienten como conquistas al alcance de sus manos. Recogiendo una síntesis de Plan de Acción de Ma-drid el desarrollo de nuestras políticas futuras debería centrarse en las siguientes preocupaciones. Como ya hemos expresado, el envejecimiento es un fenómeno universal, que afecta, no sólo a los países ricos, sino por el contrario, a los países en desarrollo, ya que estos envejecen y envejecerán mas rápido en los próximos años. Por ello, es deseable una globalización de la soli-daridad. La pobreza que esta generalizada entre los an-cianos de los países en vías de desarrollo es la mayor amenaza para el bienestar en la vejez y generadora de dependencia, riesgo de abuso y negligencia, por ello de-bemos incluir los temas de envejecimiento en los pro-gramas de desarrollo, que permita conseguir ayuda para estos fines en la reducción de la deuda externa como un acto universal de solidaridad económica. La discriminación por la edad, que es todo un sínto-ma que se expresa en los temas educativos, de abando-no, de maltrato, de violencia, etc, debería ser enfrenta-do a partir de la conciencia de que los mayores tienen derecho a la autodeterminación y a vivir sin abusos, explotación o discriminación, asumiendo la solidaridad intergeneracional como compromiso de la sociedad. En la vejez, seguramente es la etapa de la vida donde la mujer sufre mayor discriminación. Se habla por ello de una feminización de la pobreza, por lo que habrá pues que estimular programas de solidaridad de género que incluyan un mayor acceso a la educación, cultura, ocio y mejoramiento de sus pensiones. Sobre la participación, el trabajo y la jubilación dice la OIT que una sociedad que envejece no tiene porque verse inmersa en crisis alguna, siempre y cuando sea capaz de proporcionar puestos de trabajo a los inte-grantes de la fuerza de trabajo que se hacen mayores. El empleo es la clave para la financiación futura de la seguridad social. Debe pues entenderse como solidari-dad en el trabajo su flexibilización garantizando la pro-tección de los derechos adquiridos de las pensiones y eliminando los desincentivos para trabajar después de la jubilación. La mayoría de los ancianos del planeta no tienen seguridad social o esta es claramente insuficiente. Por ello los servicios sociales deben tener profesionales ca-pacitados en geriatría y gerontología adecuadamente incentivados. Esta carencia que es casi universal, tie-ne soluciones desde la solidaridad intergeneracional e internacional. Respecto a la atención sanitaria se puede sintetizar en tres apartados referidos a que: a) Urgen nuevas polí-ticas para adaptar los actuales modelos asistenciales, ya que no son adecuados para afrontar las necesidades sa-nitarias de las poblaciones que envejecen rápidamente. b)Hay unanimidad de criterios de que hay que poner énfasis en la intervención precoz de las enfermedades, en la multidisciplinariedad, la atención continuada, la salud mental y la importancia de la salud primaria, y final-mente, c) hay diferencia de opiniones en cuanto a los costos. Discrepancias que van desde esculpar a la vejez en el aumento de los costos hasta hacerle consecuen-cia directa en un incremento del 41% del gasto sanitario en los próximos 50 años. Hay coincidencia en afirmar que la investigación ayudará a esclarece este tema y que la prevención de la dependencia es una política adecua-da en este campo. Las ventajas de proporcionar formación y educación permanente a todas las edades son notorias. Se apunta que los enfoques multidisciplinarios son los mas efecti-vos y que deben implantase programas obligatorios para los que cuidan a los mayores. También se coincide en señalar la necesidad imperiosa en la educación especia-lizada en gerontología y geriatría a los profesionales médicos de salud y de servicios sociales, incluso ha-ciendo esfuerzos especiales para ampliar la matricula a los estudiantes de geriatría y gerontología . Potenciar la interelación y la cooperación entre lo público y lo privado es esencial. Hay que estimular y apoyar a las familias y en especial a las familias y cuida-dores informales (red informal) aumentando los cuida-dos formales (auxiliar al auxiliador). Es necesario hacer un esfuerzo por parte de todos por mejorar la imagen de la vejez, como el caso de Finlandia donde un lema dice la experiencia es el capi- NORMATIVIDAD Y ADULTO MAYOR 73 tal nacional. Finalmente, hay que resaltar que el 06 de julio del 2002, tres meses después de la II AME, por Decreto Supremo, se aprobó el Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002-2006, con el objeto de desarrollar acciones coordinadas entre las organizaciones guberna-mentales y las de la sociedad civil. El fin de esta coordina-ción es aumentar la participación e integración social del adulto mayor a través del incremento de la cobertura y la calidad de los servicios de salud y sociales, asegurándo-sele una asistencia alimentario-nutricional eficiente y la generación de oportunidades para una vida de saludable. La coordinación, seguimiento y evaluación del Plan Na-cional estará a cargo del Ministerio de Promoción de la Mujer y del Desarrollo Humano (MIMDES). La Seguridad Social que cuenta con el programa mas desarrollado en atención de las personas mayores esta desarrollando el plan de implementación del Plan Nacio-nal para las Personas Adultas Mayores 2002-2006 y pre-sumimos que igualmente esta ocurriendo en los demás ministerios y organizaciones estatales y privadas com-prometidas es esta tarea. Bibliografía • Naciones Unidas. Asamblea Mundial sobre el Enve-jecimiento. Documento Introductoria. Consideraciones Demográficas. Viena 2002. • Instituto Nacional de Estadística (INEI). Perfil so-cio demográfico de la,tercera edad. Lima 1995. • Manrique de Lara. A diez años de la Asamblea Mun-dial sobre el envejecimiento en Viena, 1982 - 1992. Revista Médica Herediana 1992; 3(2) • Naciones Unidas. Plan de Acción. II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. Madrid España 2002 • Plan Nacional para las Personas Adultas Mayores 2002 - 2006, MIMDES - Perú • Lineamiento de Política para las Personas Adultas Mayores PROMUDEH. • Revista Sesenta y Más Especial, Número 2, Agosto 2002. II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento • Revista Sesenta y Más 2002; 209 • Revista Española de Geriatría y Gerontología. II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento «Por una sociedad para todas las edades». 74 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA ASAMBLEA MUNDIAL SOBRE EL ENVEJECIMIENTO Y PLAN NACIONAL PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 2002 - 2006 LUIS FERNANDO VARELA PINEDO ECONOCIENDO LA NECESIDAD de señalar a la aten-ción mundial los graves problemas que aquejaban a una parte cada vez mayor de la población del mundo, la Asamblea General de las Naciones Unidas decidió convocar en 1982 la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento. Tarea difícil el poder conciliar y obtener consenso acerca del envejecimiento en pueblos con enormes diferencias fundamentales, en aspiraciones, credos, estilos de vida, y tradiciones vivas, sin embargo, se llegó a la aprobación unánime por todos los países del mundo, de lo que se denominó el Plan de Acción Internacional sobre el Envejecimiento. Se recomendó que sea adaptado a las características de cada región del mundo y de cada país, según sean sus condi-cionantes políticos, sociales, económicos, educaciona-les, filosóficos, religiosos. Los estados miembros de las Naciones Unidas han considerado como cuestiones prioritarias la representa-ción política y la inclusión social; la solidaridad entre las generaciones; la protección de las personas de edad frente a los malos tratos y la violencia; mayor atención a las personas mayores de zonas rurales y grupos étnicos minoritarios, planes de salud a lo largo de la vida que garanticen bienestar en sociedades avanzadas. Así mismo se estimó campos prioritarios para la coope-ración internacional, la formulación y vigilancia de políticas y programas, la investigación en apoyo de la elaboración de normas y programas, la capacitación de los profesionales de la salud y de servicios sociales la creación de proyectos que generen ingresos y el intercambio de ideas sobre prácticas más idóneas. Líneas que deberán tenerse en cuenta en el proceso logístico y desarrollo normativo en el Perú. En 1994, en la conferencia internacional de pobla-ción y desarrollo de El Cairo, el programa de Acción adoptado destacó nuevamente el tema de la estructura de edades, por la disminución de la fecundidad y la reducción de la mortalidad, destacando o registrando el aumento de las personas de edad y proponiendo como objetivos aumentar la autonomía de las personas de edad, establecer formas de atención de salud y sistemas de seguridad económica y social y aumentar la capacidad de las familias para hacerse cargo de las personas de edad, un año después en Copenhague las Naciones Uni-das convocaron la cumbre mundial sobre desarrollo so-cial con el objetivo de mejorar las posibilidades de los mayores de lograr una vida mejor adoptándose compro-misos en un nivel nacional, de reconocer y respetar la contribución de los mayores par la construcción de una sociedad armoniosa (entre todas las generaciones y sec-tores de la sociedad, así como el respeto a la dignidad humana y el apoyo a los ancianos de la familia como responsabilidad compartida del hombre y la mujer) A nivel regional un documento importante que refleja la preocupación de los gobiernos de América latina es la declaración de Montevideo sobre política de protección integral al envejecimiento y vejez saludable, reunión con-vocada en Montevideo en 1997 por la organización mun-dial de la salud. Las recomendaciones de este evento estuvieron referidas a la seguridad social y los servicios de atención médica y sobre las relaciones intergenera-cionales del envejecimiento activo. Así mismo la confe-rencia panamericana de la OPS-OMS en 1998 acordó una resolución que recomienda a los estados miembros ASAMBLEA MUNDIAL SOBRE EL ENVEJECIMIENTO Y PLAN NACIONAL PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 2002 � 2006 75 ejecutar los planes nacionales y regionales de acción en materia de salud y envejecimiento así como continuar los esfuerzos para movilizar recursos que demanden su ejecución. Otro acontecimiento promovido por las Na-ciones Unidas de gran efecto por su sensibilización de la sociedad fue la proclamación del año 1999 como año internacional del adulto mayor. Ese mismo año la OPS convocó a los países de la región al «Foro Andino Sobre Políticas y Adultas Mayores» realizado en Lima, y uno de los principales acuerdos fue que los estados miem-bros conformen comités intersectoriales para que con la sociedad civil concierten políticas y programas para mejorar las condiciones de vida de los mayores. En cum-plimiento de este acuerdo el PROMUDEH convocó la mesa Nacional para la elaboración de los lineamientos de políticas para personas adultas mayores, que dio como resultado en la publicación de los «Lineamientos de Políticas de Personas Mayores en el Perú» Lineamientos que establecieron los principios de la política de las personas adultas mayores como parte in-tegrante del desarrollo humano sostenible del país, inci-diendo que el envejecimiento por la diversidad de los factores que lo afectan debe enfocarse en forma Al cumplir el vigésimo aniversario de la Primera Asam-blea sobre el envejecimiento, las naciones Unidas convo-can la Segunda Asamblea Mundial sobre el envejecimien-to en Madrid, España 2002. En su declaración política se aprueba un Plan de Acción revisado y una estrategia a largo plazo sobre el envejecimiento en el contexto de �una sociedad para todas las edades�. El plan de acción apro-bado en Madrid consta de 117 artículos. Se enfatiza que el proceso de envejecimiento es más acelerado en los paí-ses en desarrollo, con realidades socio-económicas muy diferentes, con mayor proporción de personas mayores en zonas rurales que en urbanas. Además la estructura familiar en éstos países es de tipo multigeneracional, a diferencia de lo que ocurre en los países desarrollados. El Plan de Acción 2002 tiene como objetivo principal asegu-rar que las personas puedan envejeces con seguridad, dig-nidad y continuar participando en la sociedad como ciu-dadanos con todos sus derechos. El plan de Acción propuesto, tras la celebración de la Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento será identifi-cado oficialmente como �Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el Envejecimiento 2002�. Se caracteri-za por su globalidad a la hora de abordar las implicacio-nes del envejecimiento desde un enfoque transversal que debe afectar al conjunto de las políticas de organización de la sociedad. Se trata de adaptar nuestras sociedades a una mayor longevidad, de ahí el carácter integral del plan de Acción, metodológicamente dividido en Orien-taciones Prioritarias que contemplan cuestiones de la misma subdividades en objetivos concretos. El Plan de Acción presenta 18 cuestiones a abordar, mediante el cumplimiento de diversos objetivos, enmar-cado todo ello en tres orientaciones prioritarias. ORIENTACIÓN PRIORITARIA I: “LAS PERSONAS DE EDAD Y EL DESARROLLO” Cuestión 1: Participación activa en la sociedad y en el desarrollo. Cuestión 2: El empleo y el envejecimiento de la fuerza de trabajo. Cuestión 3: Desarrollo rural, migración y urbanización. Cuestión 4: Acceso al conocimiento, la educación y la capacitación. Cuestión 5: Solidaridad intergeneracional. Cuestión 6: Erradicación de la pobreza. Cuestión 7 : Seguridad de los,ingresos, protección so-cial y prevención de la pobreza. Cuestión 8: Situaciones de emergencia. ORIENTACIÓN PRIORITARIA II: “EL FOMENTO DE LA SALUD Y EL BIENESTAR EN LA VEJEZ” Cuestión 1: El fomento de la salud y el bienestar duran-te toda la vida. Cuestión 2: Acceso universal y equitativo a los servi-cios de atención a la salud. Cuestión 3: Las personas mayores y el VIH/SIDA. Cuestión 4: Capacitación de los proveedores de servi-cios de salud y de los profesionales de la salud Cuestión 5: Necesidades relacionadas con la salud mental de las personas mayores. Cuestión 6: Las personas mayores y las discapacidades. ORIENTACIÓN PRIORITARIA III: “CREACIÓN DE UN ENTORNO PROPICIO Y FAVORABLE” Cuestión 1: La vivienda y las condiciones de vida. Cuestión 2: Asistencia y apoyo a las personas que pres-tan asistencia. Cuestión 3: Abandono, maltrato y violencia. Cuestión 4: Imágenes del envejecimiento. Entre Viena y Madrid, hay muchos países que han logrado avanzar en el camino del desarrollo de políticas a favor de este importante colectivo social. Por ello el propósito de este documento no es una revisión com-pleta del derecho positivo sancionado en Perú en torno a políticas de mayores. Es buscar aquellos elementos que permitan identificar los factores que ayuden a entender porque la aplicación de las leyes ha tenido escaso im- 76 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA pacto en la sociedad que se deseaba modificar, y esti-mular el acercamiento entre quienes hacen las leyes y quienes ejercen el poder político con los que estudian estos problemas, con la finalidad de comprometer la doctrina en el sustento de acciones de gobierno para transformar la sociedad en la dirección preestablecida. En nuestro país el perfil sociodemográfico de la po-blación adulta mayor tiene varias particularidades, en las zonas urbanas reside el 70% de la población de adultos mayores, se menciona un 35.7% de analfabetismo en éste grupo. En materia de salud, a medida que la espe-ranza de vida aumenta y la persona avanza en edad, la probabilidad de presentar una discapacidad física o men-tal, o enfermedad se incrementa. Del total de la pobla-ción adulta mayor, sólo un 53.5% esta afiliada a un sis-tema de salud, sea público o privado. En el Perú por Decreto Supremo del seis de Julio del 2002 se aprueba �PLAN NACIONAL PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 2002-2006�, con el objeto de imple-mentar acciones coordinadas entre las organizaciones guberna-mentales y la sociedad civil a fin de aumentar la participación e integración social del adulto mayor, a través del incremento en la cobertura y calidad de los servicios de salud, la garantía de una asistencia alimentaria y nutricional, y la generación de oportuni-dades para una vida armónica con su familia y su comunidad. La coordinación, seguimiento y evaluación del mencionado Plan Nacional estará a cargo del ministerio de Promoción de la Mu-jer y del Desarrollo Humano. (MIMDES). Objetivos del plan nacional de acción En armonía con los objetivos de política vigentes para los adultos mayores en el país, el Plan Nacional de Ac-ción se propone alcanzar los siguientes objetivos: 1. Mejorar el bienestar físico, psíquico y social de los adultos mayores, a través del incremento en la co-bertura y calidad de los servicios de salud, la garan-tía de una asistencia alimentaria y nutricional, y la generación de oportunidades para una vida armónica con su familia y su comunidad. 2. Promover la solidaridad con las personas adultas mayores ofreciendo mecanismos para mejorar su ca-lificación e inserción en el mercado laboral, garanti-zar un nivel mínimo de ingresos adecuados y, ade-cuar los servicios de previsión y seguridad social a sus características e intereses. 3. Incrementar los niveles de participación social y po-lítica de los adultos mayores, especialmente de la mujer, de manera que la sociedad los integre como agentes del desarrollo comunitario. 5. Elevar el nivel educativo y cultural de la población adul-ta mayor, promover una imagen positiva del envejeci- miento y la vejez, e incrementar en la sociedad el reco-nocimiento hacia los valores y experiencia de vida de las personas que han alcanzado una edad avanzada. Políticas específicas: Envejecimiento Saludable: ■ Mejorar el bienestar físico, psíquico y social de los adultos mayores, a través del incremento en la co-bertura y calidad de los servicios de salud, la garan-tía de una asistencia alimentaria y nutricional y la generación de oportunidades para una vida armónica con su familia y su comunidad. Empleo, Previsión y Seguridad Social: ■ Promover la solidaridad con las personas adultas mayores ofreciendo mecanismos para mejorar su ca-lificación e inserción en el mercado laboral, garanti-zar un nivel mínimo de ingresos adecuados y, ade-cuar los servicios de previsión y seguridad social a sus características e intereses. Participación e Integración Social: ■ Incrementar los niveles de participación social y po-lítica de los adultos mayores, especialmente de la mujer, de manera que la sociedad los integre como agentes del desarrollo comunitario. Educación, Conciencia y Cultura sobre el Envejeci-miento y la Vejez: ■ Elevar el nivel educativo y cultural de la población adulta mayor, promover una imagen positiva del envejeci-miento y la vejez, e incrementar en la sociedad el reco-nocimiento hacia los valores y experiencia de vida de las personas que han alcanzado una edad avanzada. Bibliografía � Del Moral Araceli. Plan de Acción Internacional de Madrid sobre el envejecimiento 2002: Envejecer con dig-nidad sesenta y más, 2003; 18-23 � Instituto Nacional de Estadística (INEI). Perfil so-ciodemográfico de la tercera edad. Lima 1995. � Manrique de Lara Guillermo. A diez años de la Asam-blea Mundial sobre el envejecimiento en Viena, 1982- 1992. Revista Médica Herediana 3(2): 1992. � Naciones Unidas. Asamblea Mundial sobre el Enve-jecimiento. Documento Introductoria. Consideraciones Demográficas. Viena 2002. � Naciones Unidas. Plan de Acción. Asamblea Mun-dial sobre el Envejecimiento. Madrid-España 2002. � Plan Nacional Para las Personas Adultas Mayores. 2002-2006. MIMDES. PERÚ. ASAMBLEA MUNDIAL SOBRE EL ENVEJECIMIENTO Y PLAN NACIONAL PARA LAS PERSONAS ADULTAS MAYORES 2002 � 2006 77 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA DIANA RODRÍGUEZ HURTADO N LOS ÚLTIMOS AÑOS EL MAYOR inconveniente en el manejo de la información en Medicina se ha centrado en como definir la verdadera validez de los conocimientos médicos antes de ser a-plicables a las prácticas clínicas. La comunidad cientí-fica médica carecía de una herramienta que le permi-tiera la evaluación de la literatura médica en condi-ciones rigurosas. Con el surgimiento de la Medicina Basada en la Evidencia, contamos actualmente con un instrumento que proporciona directrices capaces de identificar la validez de la literatura médica para hacer que el conoci-miento sea aplicable directamente a la práctica clínica, pero requiere para su desarrollo el reconocimiento de sus aspectos problemáticos. Introducción La Medicina Basada en la Evidencia nació en 1980 en la Universidad de Me Master de Ontario Canadá, para resolver problemas de la práctica clínica, como una metodología rigurosa de evaluación de la evidencia cien-tífica, capaz de aplicar los avances logrados en la infor-mática para solucionar la desorganizada proliferación de la literatura médica, encontrando cuál es la información verdaderamente relevante en la práctica clínica que per-mite tomar decisiones válidas. Aspectos problemáticos en la información médica En los últimos años, el mayor inconveniente en el manejo de la información en medicina, se ha centrado en dos aspectos problemáticos: 1. Definir la verdadera validez de los conocimientos médicos. La explosión de la información médica per-mitió que la literatura se acumulara,en grandes volú-menes y permitió la publicación de todo tipo de con-clusiones aún con los resultados más disímiles y con-tradictorios. 2. Establecer un sistema que agilice la utilidad de los co-nocimientos científicos para ponerlos en práctica. Los procedimientos médicos reportados en la litera-tura, exigían por lo menos un período de tiempo para su validación de aproximadamente 20 años antes de ser aplicables a las prácticas clínicas. Establecimiento del Paradigma Los primeros pasos hacia la sistematización de la li-teratura médica se dieron con la indización (o indexa-ción) configurándose el Index Medicus. Así mismo, en los últimos 50 años, otros científicos y técnicos se de-dicaron a crear y a perfeccionar una máquina que supe-rara la capacidad humana para sistematizar el conoci-miento. Con el nacimiento de la computadora y el desa-rrollo de la informática, se inició la verdadera sistemati-zación del conocimiento médico. Con la posibilidad de la computarización se estable-cieron “base de datos” médicos con mejores estrate-gias de búsqueda, la más importante, el MEDLINE (Base de Datos de la Biblioteca Nacional de Medicina de los EE.UU), fue quien reemplazó al Index Medicus, y en la actualidad contiene más de 3,800 revistas, más de 9 MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA 79millones de resúmenes y con una entrada anual de aproxi-madamente 400,000 recopilaciones nuevas. Con el nacimiento de las “redes” la más importante el Internet, el conocimiento médico adquirió un nuevo or-den, para ponerse al alcance de cualquier ser humano de manera inmediata y en “tiempo real” y las bases de da-tos electrónicas transformaron su naturaleza convirtién-dose en “inteligentes” y permitiendo realizar una selec-ción ágil y eficiente on line. Una de las más completas bases de datos médicas para la comunidad científica médica se encuentra en la librería nacional de los EE.UU. (www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed). Las universidades y los grandes centros académicos de Canadá y los EE.UU. aportan cada vez más a este nuevo orden, transformando sus bibliotecas tradiciona-les en bibliotecas electrónicas que le permiten al usuario acceder al conocimiento médico por medio de libros elec-trónicos y journals electrónicos con acceso a full text con opción de traducción inmediata a múltiples idiomas. Sin embargo, hasta la aparición de la MBE no contá-bamos con una herramienta que proporcionara directri-ces capaces de identificar la validez de la literatura mé-dica para hacer que el conocimiento directamente sea aplicable a la práctica clínica. Con esta nueva metodolo-gía, las bases de datos médicos se enfrentaron a un nue-vo reto, la necesidad de ponerse a tono con la evidencia. Es así como aparecen bases de datos como Cochrane (Cochrane Database of Systematic Review (CDSR), biblioteca proyectada específicamente a la indización de la literatura médica con base en la MBE, que nos facilita la primera fase del desarrollo de la metodología de la MBE; se encuentra en CD-ROM y en Internet (www.cochranelibrary.net/). Con el surgimiento de la MBE, todas las organizaciones modernas de la medicina se encaminan hacia su desarrollo. Asociaciones como ACP dependiente de la Sociedad Americana de Medicina Interna, (www.acponline.org), y la CMA, Asociación de Médicos de Canadá (www.cma.ca/catalog/ebm.htm), promueven en la red la MBE. Así mismo, los programas informatizados de educación médica, igualmente se están poniendo a tono con la MBE. Con relación a la terminología médica, se inició un proceso de unificación de criterios que permitirá a to-dos los médicos del planeta articular el conocimiento y hablar un lenguaje común con base en la metodología de la MBE (www.cemb.jr2.ox.uk/docs/glossary/html). ¿Qué es la MBE? Es el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia científica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. ¿Cuál es el propósito de la MBE? Integración: La práctica de la medicina basada en la evidencia propone la integración de la pericia clínica in-dividual con la mejor evidencia clínica que se pueda ob-tener a partir de la investigación sistemática. ¿En qué se fundamenta? 1. Nuevo enfoque para el desarrollo de la práctica clíni-ca, porque la MBE permite la racionalización de es-trategias para disminuir la presión en la práctica clí-nica y lograr mayor competencia. 2. Nuevo enfoque para el desarrollo de la investigación médica, porque la filosofía fundamentada en “des-cubrir la evidencia aplicándola y evaluándola crítica-mente” es capaz de guiar la investigación de toda la comunidad científica médica con métodos estadísti-cos confiables y prácticos. 3. Nuevo enfoque para la enseñanza de la medicina, porque reduce la brecha del conocimiento entre la investigación y la práctica médica y la pone al servi-cio de la educación como un método confiable y ac-cesible. 4. Nuevo enfoque para el desarrollo de programas de “Educación Médica Continúa” porque ante el arrolla- dor avance de la ciencia médica, los médicos que no mantienen un nexo académico con las facultades de medicina, pueden correr el riesgo de desactualizarse en un corto período de tiempo; sin embargo, la prác-tica permanente de la MBE utilizada rutinariamente con los pacientes, les garantizaría que estos métodos les permitirían mantener un adecuado nivel de com-petencia. LOS PASOS PARA EL DESARROLLO DE LA MBE 80 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA Los pasos para el desarrollo de la MBE Las tres preguntas básicas utilizadas en esta herra-mienta metodológica para evaluar la literatura son: 1. ¿Los resultados son válidos? Enfatizando que los resultados dependen de la manera como se presente y cómo se adecué la información, es decir, de todo un proceso desde el principio hasta el fin. 2. ¿Cuáles son los resultados? Para responder a esta pregunta, los resultados se analizan con pruebas estadísticas significativas que incluyen, sensibilidad, especificidad, intervalos de confianza, valores pre- dictivos y otros. 3. ¿Son útiles los resultados para aplicarlos a los pacientes? La comparación de los resultados anali-zados debe hacerse con lo mejor que existe en ese momento, además de identificar todos los costos y todas las consecuencias relevantes. Problemas actuales que debe resolver la MBE: La MBE llegó para contribuir al progreso de la medi-cina como ciencia, pero para perdurar como todo nue-vo paradigma, debe reconocer los aspectos problemáti-cos de su desarrollo y hacia donde dirigir las futuras investigaciones. LA JERARQUÍA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA CUESTIONES TERAPÉUTICAS Los aspectos más sobresalientes que debe afrontar en el inmediato futuro son: 1. Existe poca evidencia. Para que la MBE pase la prueba de la eficacia, se deben desarrollar sufi-cientes estudios clínicos con niveles I, y II de evi-dencia en todos los aspectos críticos.de la medici-na y esta es una gran tarea: “La insuficiencia para descubrir la evidencia es la mejor oportunidad para generarla”. 2. Se requiere aprendizaje y entrenamiento de toda la comunidad médica para alcanzar estas nuevas habili-dades y convertirlas en la actitud dominante. Corresponde a las instituciones universitarias orien-tar la educación en salud hacia una actitud multidis- ciplinaria y de investigación permanente y con un espíritu crítico adoptar esta nueva herramienta me-todológica hasta convertirla en una estructura fami-liar que permita crear una conciencia colectiva. Se Propone la enseñanza de MBE en las facultades de medicina desde el Pre-Grado. 3. La formación de grupos y foros de discusión sobre temas médicos convenientes basados en esta meto-dología, es la mejor oportunidad para contribuir el avance de la medicina como ciencia. 4. A su vez se deben generar foros permanentes, sobre las decisiones éticas que pueden derivarse del desa-rrollo de esta nueva,propuesta, así como su influen-cia en la autonomía del médico. 5. Se debe estimular y promover el conocimiento en informática y en telecomunicaciones para todos los miembros de las comunidades médicas, dado que sólo con el uso adecuado de estos medios electrónicos, de las redes y con las bases de datos inteligentes, se logra el acceso universal a la información. 6. Se requiere reorientar la literatura médica. Es papel para las revistas científicas, conocer esta nueva me-todología, para que con esta nueva orientación, au-menten la exigencia de sus publicaciones, favorecien-do los aspectos epidemiológicos en las informacio-nes referentes a los temas de salud. 7. Para las instituciones promotoras y prestadoras de salud que son las más interesadas en racionalizar costos, sin limitar los avances tecnológicos y, logran do una mayor eficiencia, la puesta en práctica de la MBE facilita el logro de estos objetivos. Términos más usados en medicina basada en evidencias Análisis de sensibilidad: análisis para probar si los re-sultados de un metanálisis son sensibles a las restricciones de los datos incluidos. Los ejemplos más comunes son tener en cuenta solamente los ensayos más amplios, los de mayor calidad o los más recientes. Si los resultados son MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA 81 consistentes, ello proporciona una evidencia más sólida acerca del efecto y de su generalización. Análisis de subgrupos: análisis de una parte de la población de un ensayo/metanálisis en el que se piensa que el efecto puede diferir del efecto medio. Análisis por intención de tratar: análisis de los da-tos de todos los participantes basados en el grupo al cual fueron asignados aleatoriamente y no basados en el tratamiento que recibieron realmente. Cegamiento/Cegado: un ensayo está cegado si to-das las personas involucradas en el mismo no son cono-cedoras de cuál es el grupo terapéutico al que se asignan los participantes en el estudio hasta después de la inter-pretación de los resultados. Cociente de probabilidades (likelihood ratio): el co-ciente entre la probabilidad que un individuo con la con-dición diana tenga un resultado determinado en una prue-ba y la probabilidad que un individuo sin la condición diana tenga el mismo resultado en la prueba. Controles: en un ensayo clínico con distribución alea-toria, se refiere a los participantes en el grupo de com-paración. Éstos son asignados al placebo, al no trata-miento o al tratamiento estándar. Ensayo controlado con distribución aleatoria (en-sayo clínico): ensayo en el que los participantes se asig-nan de manera aleatoria a dos grupos: el grupo experi-mental (recibe el tratamiento que está siendo evaluado) y el grupo control (recibe un tratamiento alternativo o placebo). Este diseño permite una evaluación de los efec-tos relativos a las intervenciones. Algunas veces existe más de un grupo experimental. Especificidad: la probabilidad de presentar un resulta-do negativo en una prueba si no se tiene una enfermedad. Estadísticamente significativo: significa que no es probable que los resultados de un estudio se hayan pre-sentado a causa del azar. La significación al habitual ni-vel del 5% (p<0.05) significa que las diferencias obser-vadas o unas diferencias mayores ocurrirían a causa del azar en sólo 20 casos similares. Estudio de casos y controles: estudio que examina un grupo de personas que han experimentado un suceso (habitualmente un acontecimiento adverso) y un grupo de personas que no han experimentado el mismo suce-so, para poder analizar cómo la exposición a los agentes sospechosos difieren entre los dos grupos. Es útil para tratar de discriminar la causa de los acontecimientos raros, tales como cánceres poco frecuentes. Estudio de cohortes: estudio no experimental que con-siste en seguir un grupo de personas (una cohorte) y des-pués analizar cómo difieren los sucesos entre las personas del grupo. Un estudio que analice una cohorte con respec-to a la exposición a algunos factores de riesgo sospecho-sos (por ejemplo, el tabaquismo) es útil para tratar de acla- rar si la exposición es probable que haya causado unos sucesos específicos (por ejemplo, cáncer de pulmón). Incidencia: el número de nuevos casos de una con-dición (por ejemplo, enfermedad) que ocurre en una población durante un periodo específico de tiempo. Intervalo de confianza (IC): el intervalo de confianza del 95% incluiría el 95% de los resultados de los estudios del mismo tamaño y diseño en la misma población. Metanálisis: una técnica estadística que resume los resultados de diversos estudios en un único estimador ponderado, en el cual se da más importancia a los resul-tados de los estudios con mayor número de eventos y mayor calidad. Número necesario a tratar (NNT): una medida de la efectividad del tratamiento. Es el número de personas que sería necesario tratar con una determinada inter-vención y durante un período de tiempo específico para prevenir un resultado adverso adicional o conseguir un resultado beneficioso adicional. Puede calcularse como 1/RRA (ver más adelante). Odds ratio (OR): una medida de la efectividad del tra-tamiento. Probabilidad que ocurra un evento en el grupo experimental en relación a la probabilidad que ocurra en el grupo control. Si el OR es 1, no existe diferencia signifi-cativa entre el grupo tratado y el grupo control. Si el OR es mayor a 1, los eventos son significativamente más pro-bables en el grupo tratado que en el de control. Si el OR es menor a 1, los eventos son significativamente menos probables en el grupo tratado que en el control. Placebo: sustancia administrada al grupo control de un ensayo clínico, idealmente idéntica en apariencia y sabor al tratamiento experimental, de la que se cree no tiene ningún efecto específico para aquella enfermedad. Prevalencia: proporción de personas con un hallaz-go o enfermedad en una población determinada, en un momento dado. Reducción del riesgo absoluto (RRA): la diferencia absoluta en riesgo entre el grupo experimental y el gru-po control en un ensayo. Se utiliza cuando el riesgo en el grupo control excede el riesgo en el grupo experimental, y se calcula restando el RA del grupo experimental del RA del grupo control. Riesgo absoluto (RA): probabilidad que un individuo experimente el resultado especificado durante un perío-do determinado. Oscila en el rango de 0 a 1, o está ex-presado como porcentaje. Riesgo relativo (RR): el número de veces que es más probable (RR mayor de 1) o menos probable (RR me-nor de 1) que suceda un evento en un grupo comparado con otro. Es el cociente del riesgo absoluto (RA) para cada grupo. Es equivalente al odds ratio (OR) cuando los eventos son raros. Revisión sistemática: revisión en la que se han usado 82 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA métodos específicos y apropiados para identificar cómo evaluar críticamente y resumir los estudios que tratan de una pregunta definida. Puede incluir, o no, un metanálisis. Sensibilidad: posibilidad de presentar un resultado positivo en una prueba si se tiene la enfermedad. Sesgo: desviación sistemática de los resultados del estudio con respecto a los verdaderos resultados, a cau-sa de la manera en que se desarrolló el estudio. Valorpredictivo positivo (VPP): probabilidad de tener una enfermedad si el resultado de la prueba es positivo. Valor predictivo negativo (VPN): probabilidad de no te-ner una enfermedad si el resultado de la prueba es negativo. Valoración crítica de la evidencia La valoración crítica de la evidencia disponible consta de dos etapas: decidir si son válidas (próximas a la verdad) y decidir si son importantes (en consecuencia, valiosas en potencia para el lector en su condición de clínico). A continuación señalamos algunas estrategias de deter-minación de la validez e importancia de las evidencias so-bre distintos tipos de estudios.,El lector puede consultar textos sobre el tema para una explicación más detallada. Evaluación de ensayos clínicos aleatorizados Preguntas que deberá responder: ¿Los autores respondieron la pregunta? ¿Los grupos de pacientes fueron randomizados? ¿Los grupos de comparación son similares? ¿El estudio fue realmente ciego? ¿El grupo placebo fue controlado? ¿La duración del estudio fue apropiada? ¿Cuál fue la tasa de seguimiento? ¿Existen mediciones claras de los resultados? ¿Fue un estudio de intención a tratar? ¿Es el contexto del estudio similar al suyo? ¿El tratamiento realmente funcionó? Evaluación de estudios sobre pruebas diagnósticas Preguntas que deberá responder: ¿El patrón de referencia (patrón de oro) de diagnóstico fue el apropiado? ¿El patrón de referencia y la prueba diagnóstica fueron interpretados independientemente uno del otro? ¿El patrón de referencia fue aplicado a todos los pacientes? ¿La prueba diagnóstica fue evaluada en el grupo adecuado de pacientes (similar al de aquellos a quienes se aplicaría en la práctica)? ¿Es claro como la prueba diagnóstica fue realizada? ¿Es reproducible el resultado de la prueba diagnóstica? ¿Puede disponer de la prueba diagnóstica y resulta razo-nablemente asequible, correcta y precisa dentro de su escenario? Evaluación de estudios sobre tratamientos Preguntas que deberá responder: ¿Las características de los pacientes fueron descritas completamente? ¿Se realizó aleatoriamente la asignación de pacientes a los tratamientos y se ocultó la asignación aleatoria? ¿Se tuvieron en cuenta en el momento de su finalización todos los pacientes que participaron en el ensayo? ¿Se mantuvieron ciegos los pacientes y clínicos respec-to al tratamiento? Al margen del tratamiento experimental, ¿recibieron los grupos el mismo tratamiento? ¿Eran similares los grupos al comienzo del ensayo? ¿Es la diferencia entre su paciente y los pacientes del ensayo demasiado significativa para que sus resultados puedan serle de utilidad? ¿Cuál sería realmente el grado de beneficio potencial del tratamiento aplicado a su paciente? Evaluación de estudios sobre efectos adversos Preguntas que deberá responder: ¿Hubo grupos de pacientes claramente definidos, simi-lares en todos los aspectos pertinentes distintos de la exposición al tratamiento? ¿Se midieron de igual modo las exposiciones al trata-miento y los resultados clínicos en ambos grupos? ¿Fue suficientemente exhaustivo y prolongado el segui-miento de los pacientes del estudio? ¿Satisfacen los resultados algunas “pruebas diagnósti-cas de causalidad”? ¿Es evidente que la exposición precedió a la aparición del resultado? ¿Existe una gradiente dosis-respuesta? ¿Existen evidencias claras procedentes de un estudio de retirada-reinstauración del tratamiento? ¿Es coherente la asociación entre los distintos estudios? ¿Tiene sentido desde el punto de vista biológico la aso-ciación? ¿Pueden extrapolarse los resultados de este estudio a mi paciente? ¿Cuál es el riesgo de que mi paciente sufra el resultado negativo? ¿Cuáles son los tratamientos alternativos disponibles? Evaluación de estudios sobre el pronóstico Preguntas que deberá responder: ¿Se reunió una muestra definida y representativa de pa-cientes en un momento común (normalmente precoz) del curso de la enfermedad? ¿Fue el seguimiento del paciente suficientemente pro-longado y exhaustivo? ¿Se aplicaron criterios objetivos sobre el resultado de forma ciega? MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA 83 En caso de haberse identificado subgrupos con distin-tos pronósticos: ¿Se produjo un ajuste para tener en cuenta factores pronósticos importantes y existió una valida-ción en un grupo independiente de pacientes del “grupo de prueba”? ¿Eran los pacientes del estudio semejantes a los suyos? ¿Tendrá esta evidencia un impacto clínicamente impor-tante en sus conclusiones sobre lo que deba contar a su paciente? Evaluación de estudios tipo caso-control Preguntas que deberá responder: ¿Los factores de confusión potenciales han sido identi-ficados adecuadamente? ¿Es posible que haya sesgos en la selección de los casos o de los controles? ¿La información sobre exposición fue obtenida en una forma libre de sesgos? ¿Cuál es el tamaño del odds ratio? ¿Cuan grandes son los intervalos de confianza del odds ratio? Si alguna asociación es observada, ¿es probable que la relación entre exposición y enfermedad sea causal? ¿Cuan grande es el riesgo? ¿La exposición de los pacientes en el estudio es similar a la exposición de tus propios pacientes? Evaluación de revisiones sistemáticas y meta-análisis Preguntas que deberá responder: ¿La revisión se dirigió a la pregunta clínica en cuestión? ¿Los criterios empleados para la inclusión de artículos fueron apropiados? ¿Es probable que se hayan omitido estudios relevantes? ¿Se evaluó la validez de los estudios incluidos? ¿Las mediciones de los estudios fueron reproducibles? ¿Los resultados entre estudio y estudio fueron similares? ¿Cuál es el significado de los resultados de esta revisión sistemática? ¿Cuan precisos son los resultados? ¿Pueden ser aplicados los resultados al cuidado de mis pacientes? ¿Todos los resultados clínicamente importantes fueron considerados? ¿Los beneficios son superiores a los riesgos y costos? Ejemplos de aplicaciones de la MBE en Geriatría 1. El tratamiento antihipertensivo adecuado reduce la tasa de accidentes cerebrovasculares, eventos car-diovasculares fatales e insuficiencia cardíaca en per-sonas mayores de 89 años. Sin embargo, los efectos sobre la mortalidad son inconclusos. Gueyffier F, Bulpitt C, Boissel J, et al. Antihypertensive drugs in very oíd people: a subgroup meta-analysis of randomised controlled triáis. Lancet 1999; 353: 793-6. 2. El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada en pacientes mayores de 70 años reduce la frecuencia de accidentes cerebrovasculares, eventos coronarios y la mortalidad cardiovascular. Staessen JA, Gasowski J, Wang J, et al. Risks of untreated and treated isolated systolic hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome triáis. Lan-cet 2000; 355: 865-72. 3. En pacientes ancianos con enfermedad coronaria y niveles de colesterol normales o levemente elevados, la terapia con pravastatina reduce el riesgo de morbi- mortalidad por eventos cardiovasculares mayores. Debido a que los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de estos eventos que los pacientes más jóve-nes, el beneficio es mayor en el primer grupo. Hunt D, Young P, Simes J, et al. Benefits of pravas- tatin on cardiovascular events and mortality in older patients with coronary heart disease are equal to or exceed those seen in younger patients: Results from the LIPID trial. Ann Intern Med 2001; 134: 931-40. 4. Tanto los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina como los betabloqueadores están aso-ciados con similares mejorías en la sobrevida de pa-cientes ancianos con fracción de eyección disminuida después de infarto de miocardio. Los pacientes que toleran ambas medicaciones podrían tener un beneficio adicional. Shlipak MG, Browner WS, Noguchi H, Massie B, Francés CD, McClellan M. Comparison of the effects of angiotensin converting-enzyme inhibitors and beta blockers on survival in elderly patients with reduced left ventricular function after myocardial infarction. Am J Med 2001; 110:425-33. 5. La re vascularización cardíaca invasiva precoz ver- sus solamente tratamiento médico inicial mejora la supervivencia en pacientes con shock cardiogénico después del infarto agudo de miocardio. Urban P, Stauffer JC, Khatchatrian N, et al. A rando-mized evaluation of early revascularization to treat shock complicating acute myocardial infarction. The Swiss Multicenter Trial of Angioplasty SHOCK-SMASH. Eur Heart Journal 1999; 20: 1030-8. 6. Agregando beta-bloqueadores al tratamiento habitual,con inhibidores de la enzima convertidora de angio-tensina en pacientes con insuficiencia cardíaca mo-derada se reduce la tasa de muertes o de ingresos hospitalarios. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/ XL in chronic heart failure: metoprolol CR/XL ran-domized intervention trial in congestive heart failure. Lancet 1999; 353: 2001-7. 84 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA 7. En personas que han sufrido un infarto de miocardio y que tienen disfunción ventricular izquierda, los in-hibidores de la enzima convertidora de angiotensina versus placebo reducen las tasas de mortalidad, de ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca con-gestiva y de infarto de miocardio no fatal recurrente. Flather M, Kober L, Pfeffer MA, et al. Meta-analysis of individual patient data from triáis of long-term ACE-inhibitor treatment after acute myocardial infarction (SAVE, AIRE and TRACE studies). Circulation 1997; 96(suppll;abs3957): 1-706. 8. La digoxina no es mejor que el placebo para restau-rar el ritmo sinusal en los pacientes con fibrilación auricular aguda, pero la digoxina disminuye la fre-cuencia ventricular a más corto plazo que el placebo. DAAF Trial Group. Intravenous digoxin in acute au-ricular fibrillation. Results of a randomized, placebo- controlled multicentre trial in 239 patients. The Digi- tals in Acute Auricular Fibrillation (DAAF) Trial Group. Eur Heart J 1997; 18: 649-54 9. En la prevención del accidente cerebro vascular is quémico en pacientes ancianos con estenosis carotí- dea sintomática del 50-99%, la endarterectomía ca- rotídea los beneficia más que la población de menor edad. Para alcanzar este beneficio los pacientes con enfermedades serias deben ser excluidos. Alamowitch S, Eliasziw M, Algra A, Meldrum H, Bar- nett HJ. Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal- carotid-artery stenosis. Lancet 2001 ; 357: 1154-60. 10. En las personas con claudicación intermitente, la as-pirina comparada con el placebo redujo el número de oclusiones arteriales y la ticlopidina redujo el riesgo de procedimientos de revascularización. Girolami B, Bernardi E, Prins MH, et al. Antithrom- botic drugs in the primary medical management of intermittent claudication: a meta-analysis. Thromb Haemost 1999; 81: 715-22. 11. Las heparinas de bajo peso molecular son tan segu-ras como la heparina no fraccionada para el trata miento de la trombosis venosa profunda. Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-mo- lecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2000; 160: 181-8. 12.Ramipril disminuye el riesgo de eventos cardiovas-culares y nefropatía en pacientes con diabetes melli-tus. El efecto cardiovascular fue mayor que el atri-buido a la disminución de la presión arterial. Este tra-tamiento representa un efecto vasculoprotector y renoprotector para pacientes con diabetes. Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Stu-dy Investigators. Effects of ramipril on cardiovas-cular and microvascular outcomes in people with dia-betes mellitus: results of the HOPE study and MI-CRO-HOPE substudy. Lancet 2000 ; 355: 253-9. 13.Meta-análisis de estudios de prevención de enferme-dad coronaria con terapia hipolipemiante que mues-tra una reducción del 30% en el riesgo de accidente cerebrovascular, pero sin reducción en la mortali-dad. Oliver MF. Cholesterol and strokes: Cholesterol-lo-wering is indicated for strokes due to carotid athero-ma. BMJ 2000; 320: 459-60. 14. La anticoagulación oral es eficaz en prevenir acci-dentes cerebrovasculares en pacientes ancianos con fibrilación auricular no reumática pero los expone a un mayor riesgo de sangrado. Pengo V, Legnani C, Noventa F, Palareti G. Oral an-ticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and risk of bleeding. A Multicenter Inception Cohort Study. ISCOAT Study Group. Ita-lian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Thromb Haemost 2001; 85: 418-22. 15.En osteoartritis, algún grado de eficacia es probable con el uso de glucosamina y condroitina pero los efectos reportados en muchos estudios son proba-blemente exagerados debido a las deficiencias del di-seño y los sesgos de publicación. McAlindon TE, et al. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA 2000; 283: 1469. 16.Los analgésicos simples (como el paracetamol) y los antiinflamatorios no esteroideos producen alivio del dolor a corto plazo en la osteoartritis. Towheed TE, Hochberg MC. A systematic review of randomized controlled triáis of pharmacological therapy in osteoarthritis of the knee, with an empha-sis on trial methodology. Semin Arthritis Rheum 1997; 26: 755-70. 17. Estudio randomizado que demostró la eficacia de la suplementación con calcio y vitamina D en reducir la frecuencia de fracturas en adultos mayores. Dawson-Hughes B, et al. Effect of calcium and vita-min D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 1997; 337: 670. 18.Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen seis veces mayor riesgo de demencia que los pacien-tes sin esta enfermedad. Aarsland D, Andersen K, Larsen JP, Lolk A, Nielsen H, Kragh-Sorensen P. Risk of dementia in Parkinson’s disease: A community-based, prospective study. Neu-rology 2001; 56:730-6. MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA 85 19. La cirugía más la radioterapia frente a la cirugía sola reduce significativamente la recidiva local y la mor-talidad global después de 5 años, pero no reduce sig-nificativamente el riesgo de metástasis. Camma C, Giunta M, Pagliaro L. Preoperative radio-therapy for resectable rectal cáncer. A meta-analy-sis. JAMA 2000; 284: 1008-15. 20. El delirio está independientemente asociado con una pobre recuperación funcional un mes después de una fractura de cadera. Marcantonio ER, Flacker J, Michaels M, Resnick N. Delirium is independently associated with poor func-tional recovery after hip fracture. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 618-24. 21. Se encuentra una alta prevalencia de depresión, an-siedad, agitación y agresión en pacientes con de-mencia. Alrededor de 25% de pacientes con demen-cia pueden tener estos trastornos. Lyketsos CG, Steinberg M, Tschanz J, Norton M, Steffens D. Mental and behavioral disturbances in dementia: findings from the Cache County Study on Memory in Aging. Am J Psychiatry 2000; 157: 708-14. 22.Entre los pacientes con una historia de caídas pre-vias, aquellos con hipotensión ortostática tienen un mayor riesgo de caídas a repetición. Ooi WL, Hossain M, Lipsitz L.. The association between orthostatic hypotension and recurrent falls in nursing home residents. Am J Med 2000; 108: 106-11. 23.La malnutrición en pacientes ancianos hospitalizados está asociada con una mayor mortalidad, un retraso en la recuperación funcional y mayores cuidados de enfermería. Covinsky KE, Martin G, Beyth R, Justice A, Sehgal A. The relationship between clinical assessments of nutritional status and adverse outcomes in older hos-pitalized medical patients. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 532-8. 24. La edad del paciente y el número de medicaciones prescritas son los dos factores más importantes de discrepancia en la medicación. Bedell SE, et al. Discrepancies in the use of medica-tions: their extent and predictors in an outpatient prac-tice. Arch Intern Med 2000; 160: 2129. Bibliografía • An array of guidelines from the US National Clea- ringhouse: www.guideline.gov • Bandolier: • Best Evidence: • MEDLINE: • Screening and early diagnosis: the Canadian Task Force on Preventive Health Care: www.ctfphc.org • The Cochrane Library in the UK: ht tp: / / www.update-software.com/clibhoTne/clibdemo.htm • The Cochrane Library in the US: • The Health Information Research Unit at McMas- ter University in Canadá: • The NHS R&D Centre for Evidence-Based Medi cine at Oxford (including a Schedule of EMB works- hops): http://cemb.jr2.ox.ac.uk/ • University of York/NHS Centre for Reviews and Dissemination (includig links to Effective Health Care and Effectiveness Matters): http://www.york.ac.uk/inst/ crd/dissem.htm • Web-based Literature Search Hedges: http:/ www.mssm.edu/library/ebm/ebmhedges.htm 86 PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA INVESTIGACIÓN EN GERIATRIA Y GERONTOLOGÍA EN EL PERÚ LUIS FERNANDO VÁRELA PINEDO A TRANSICIÓN DEMOGRÁFICA Y EPIDEMIOLÓGICA que lleva a un envejecimiento progresivo a nivel mundial, requiere estrategias innovadoras en la planeación de servicios destinados al grupo de adultos mayores. Uno de los principales objetivos en los programas de investigación gerontológica es proporcionar a las autoridades, información que facilite dichas estrategias. Hace veinte años, en la primera Asamblea Mundial del Envejecimiento, se concluyó que la investigación gerontológica es uno de los aspectos fundamentales que debe realizarse en países en desarrollo. En el Plan de Acción elaborado durante la Segunda Asamblea Mun-dial de Envejecimiento, realizada en Madrid en marzo del 2002, se enfatiza que considerando que el proceso de envejecimiento es más acelerado en los países en desarrollo, que cuentan con realidades socio-económi-cas muy diferentes, con mayor proporción de personas mayores en zonas rurales que en urbanas, la investiga-ción es esencial para establecer políticas de acción en cada región, según sus propias características. En los países en desarrollo, el estudio del envejeci-miento es algo relativamente nuevo, por lo que el campo se encuentra abierto a todo tipo de investigación. Nues-tro país, envuelto en una región que demográficamente está envejeciendo y cuya esperanza de vida sobrepasa los 65 años, necesita de profesionales que profundicen la investigación para atender los problemas de la pobla-ción adulta mayor y desarrollar los principios de eficien-cia, calidad, equidad y solidaridad a favor de este grupo de gran vulnerabilidad en nuestra sociedad y lograr así que esas personas desarrollen al máximo sus capacida- des y puedan tener un envejecimiento saludable. Por ello, resulta imprescindible realizar y fomentar la investigación en el área de geriatría y gerontología; de dotar de competencias en análisis, conducción, lideraz-go, docencia e investigación a profesionales, para que puedan asumir eficazmente los retos de atención a la población adulta mayor. La información, como arma fundamental en medici-na para la toma de decisiones, procede fundamental-mente de la investigación científica. Este tipo de investi-gación debe ser realizada de una manera constante, siendo necesario que la información producida se adecúe a la región y a las características de la población que se maneje. Una dificultad de la falta de producción de in-formación, es que se intentan adoptar medidas evalua-das y comprobadas en el extranjero sin medir las carac-terísticas, recursos e idiosincrasias propias de nuestra población. Por ello, se realizó un estudio transversal y descripti-vo, cuya unidad de análisis fue el trabajo científico en geriatría o gerontología y el marco poblacional estuvo constituido por las tesis, artículos y publicaciones rela-cionados a geriatría y/o gerontología realizados a nivel nacional a partir de 1980 hasta el 2001. Las búsquedas fueron efectuadas, de forma manual en los servicios de biblioteca de las facultades de medi-cina de las universidades de la capital, o mediante del uso de Internet y buscadores de bases de datos a través del servicio de red de Bibliotecas REPEBIS (Red Perua-na de Bibliotecas en Salud) para las facultades de medi-cina de provincias según el fluxograma del servicio. Se INVESTIGACIÓN EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA EN EL PERÚ 87 recolectaron tesis de bachillerato, maestría, doctorado y especialización; en las ramas de medicina, estomato-logía, ciencias, nutrición y enfermería registradas en la base de datos de las facultades de medicina de las uni-versidades a nivel nacional. Los trabajos de investigación realizados en un cam-po de la medicina contribuyen a que se tenga un marco de la situación de la población estudiada y de la forma cómo responde a ciertas medidas de intervención. A menudo la información que se utiliza para la toma de decisiones proviene de trabajos realizados en el extran-jero, sin tener en cuenta que las características de las poblaciones son muy diferentes entre países, tanto en recursos, prevalencias de enfermedades e incluso en idiosincrasias de la población las cuales influyen en la respuesta a las medidas de intervención. En el campo de la geriatría y la gerontología, estas diferencias resultan mayores, ya que este grupo pobla-cional posee características muy especificas de acuer-do a la situación geográfica y ambiental en la cual se encuentre, y todas aquellas medidas que se adopten y dirijan a mejorar el estado de salud del adulto mayor deben basarse en información científica. Es por ello, que la información que tendrá una mayor utilidad, será aquella que se realice a nivel local. En el estudio, se encontró un total de 256 trabajos científicos desarrollados en el campo de Gerontología y Geriatría, los cuales cumplieron los criterios o pasos del proceso metodológico por lo que se los consideró como trabajos científicos. Una aproximación global de todo paciente, es decir, no sólo del área física sino también del área social, de-mográfica, cultural, económica, política y ambiental, resulta importante, sobre todo en geriatría ya que la sa-lud y recuperación de la población geronte depende de su evaluación y tratamiento integral. Se ha demostrado que una evaluación integral del adulto mayor es un mé-todo eficaz para disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad en comparación con el modelo tradicional de evaluación del paciente. De acuerdo a la distribución de los trabajos realizados por cada universidad, se encontró que una mayor pro-porción de trabajos fueron realizados en la Universidad Peruana Cayetano Heredia (47.9%) y Universidad Nacio-nal Mayor de San Marcos (23.7%) en Lima, seguidos de la Universidad San Agustín de Arequipa. Se debe hacer notar que las facultades de Medicina de las Universidades Federico Villarreal y San Martín de Porres, así como de sus otras facultades otorgan los grados académicos de egreso mediante un examen de grado y de esta forma disminuyen la producción de trabajos científicos en for-ma de tesis por parte de los egresados. Teniendo en cuenta que una de las funciones principa- les de las universidades es la producción de información, la labor de docencia y el fomento de la investigación, se debe resaltar la necesidad de retomar la labor científica, ya que las condiciones actuales del país y en particular de la medicina incrementan el número y la complejidad de interrogantes que requieren una mayor dedicación para responderlas. De otro lado, las universidades de provin-cias requieren un mayor apoyo, ya que como se eviden-,ciará más adelante, realizan una actividad científica cre-ciente, lo cual revela un adecuado potencial como para realizar mayores y mejores investigaciones. Se encontró un promedio de 12.2 (DS: 3.4) trabajos realizados por año. Se evidenció una curva creciente en la producción de trabajos de investigación en Geronto-logía y Geriatría conforme avanzaban los años con un pico a finales de la década de los ochenta, manteniéndo-se estable hasta el año 2000, en que se observa una caí-da en el número de trabajos. Esta caída puede explicarse debido a que muchos de los trabajos realizados, pueden ser publicados o sustentados en años posteriores a su realización, asimismo a que las bases de datos de las bibliotecas y de los buscadores no actualizan con antici-pación sus registros. Es por esta razón que la cifra no debe resultar alarmante. La distribución anual de la realización de los trabajos científicos se muestra en el gráfico 1. Gráfico 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS TRABAJOS CIENTÍFICOS DE ACUERDO AL AÑO DE REALIZACIÓN Sin embargo, si se evalúa la misma distribución anual de la producción de los trabajos, por cada universidad, teniendo en cuenta las universidades con mayor número de trabajos, se observa que las universidades de la capi-tal, Cayetano Heredia y San Marcos, han permanecido con cifras de trabajos producidos estables, siendo la Universidad San Agustín de Arequipa la que ha presen- PRINCIPIOS DE GERONTOLOGÍA 88 tado una caída a cero trabajos en los últimos dos años, es por ello que se resaltó previamente la importancia de brindar apoyo a las universidades del interior del país para que continúen las labores de investigación a un ni-vel antes desarrollado. (Gráfico 2) Gráfico 2. EVOLUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE TRABAJOS DE ACUERDO A LA UNIVERSIDAD DELOSAUTORES De acuerdo a la publicación de los trabajos, se encuen-tra que únicamente un 19.2% de los trabajos se habían publicado, cifra muy baja, teniendo en cuenta que toda in-formación producida carece de utilidad si no se difunde. Asimismo, se encuentra que la totalidad de los traba-jos que llegaron a publicarse pertenecieron a trabajos de geriatna; es decir, fundamentalmente clínicos. Este ha-llazgo también concuerda con lo descrito previamente (88.3%, 226 trabajos), donde, a través de evaluaciones de revistas biomédicas, encuentran que un mayor por-centaje de los artículos publicados pertenecían al ámbito clínico. Estos hallazgos contrastan a nivel internacional, donde los estudios de ciencias básicas y salud pública poseen importantes porcentajes. Si bien la falta de tecnología en nuestro país explica muchas de estas di-ferencias, no se debe descuidar el estudio de los ámbi-tos sociales, culturales, políticos y ambientales en la in-vestigación del adulto mayor, ya que éstos forman parte de una valoración geriátrica integral, la cual resultará en un tratamiento integral, adecuado y exitoso. Las revistas que alcanzaron una mayor publicación de los trabajos en Gerontología y Geriatría fueron la Revista Médica Herediana y la Revista de la Sociedad Peruana de Medicina Interna. (Gráfico 3) Las tesis de pregrado (69.2%) fueron más número que las de postgrado, las cuales fueron mayoritariamente las de especialidad (22.1%). Las tesis de bachiller en en-fermería fueron las mas frecuentes (34.3%), seguidas por las de medicina (23.3%). Estos hallazgos difieren de lo presentado en la literatura, donde, mediante una mues-tra de la totalidad de tesis realizadas en la Universidad Peruana Cayetano Heredia, se concluye que el mayor porcentaje resulta de las de bachiller en medicina, seguido por las de odontología y las de enfermería, concordando en que las de bachiller son las más frecuentes. Gráfico 3. DISTRIBUCIÓN DE LAS PUBLICACIONES DE ACUERDO AL TIPO DE REVISTA Esta diferencia se basa en que el campo geriátrico no sólo abarca a la medicina clínica, sino también y de una forma importante a la labor de enfermería, la cual es de vital importancia en la recuperación y mantenimiento de la salud del adulto mayor. De las tesis de postgrado, las de especialidad mues-tran que los trabajos de especialistas en geriatría y medi-cina son los que abarcan los trabajos de éste rubro; sin embargo, se debe destacar que cada vez un mayor nú-mero de especialidades médicas muestran interés por la investigación en los adultos mayores afectados por pro-blemas relativos a su especialidad. Se encontró que independientemente de la universi-dad de origen del trabajo, las tesis de pregrado fueron mas numerosas, siendo mas frecuentes las de especiali-dad en la Universidad Nacional Mayor de San Marcos. En la distribución anual, se encontró una disminu-ción en el número de trabajos realizados por bachilleres y a su vez un incremento de los trabajos realizados por especialistas en los últimos cinco años. Este hallazgo debe alertar a las instituciones universitarias a incremen-tar el fomento de la investigación en Gerontología y Geriatría ya que es a partir del pregrado donde se inicia la producción científica que posteriormente se va a ver reflejada en los trabajos de postgrado y especialidad. Con respecto a los temas abordados, se encontró un mayor porcentaje de trabajos relativos a temas quirúrgi-cos (12.1%), infecciosos (10.2%) y enfermería (9.8%). Una vez mas los temas de campos clínicos son los más frecuentes, resaltando la alta frecuencia de los relacio-nados a cuidados de enfermería. De acuerdo a la clasificación de los estudios, se en-contró un alto porcentaje de trabajos de tipo transversal (55.1%), seguidos de los retrospectivos (29.8%) y los prospectivos (15.1%), lo cual contrasta con la literatu- INVESTIGACIÓN EN GERIATRÍA Y GERONTOLOGÍA EN EL PERÚ 89 □ Otra revista □ Revista Médica Herediana □ Diagnóstico □ Revista Soc. Med. Interna ra, donde, en la evaluación de trabajos se encuentra que los trabajos retrospectivos a nivel nacional son los mas frecuentes; sin embargo, la cifra encontrada de trabajos descriptivos si concuerda con la hallada en descripcio-nes de literatura científica nacional. Esto, sin desconocer la importancia que tienen los estu-dios descriptivos y retrospectivos en la generación de infor-mación básica y la formulación de hipótesis, nos obliga a dise-ñar más estudios longitudinales, prospectivos, que provean información veraz y de calidad y que contribuya a la mejora de la toma de decisiones en la salud de la población geronte. De acuerdo a la localización geográfica de la realiza-ción de los trabajos, se encuentra como es de suponer, que la mayor proporción de estudios se realiza en la ca-pital, dato que concuerda con la localización de las dos universidades que producen un mayor número de traba-jos de investigación en esta área. La ubicación del campo de estudio de los trabajos evaluados se enfoca mayormente a población hospitali-zada (66.7%), seguido de población institucionalizada en asilos o albergues (19.9%). Esta distribución con-cuerda con el hallazgo de que la mayor parte de los tra-bajos fueron realizados en el área clínica o de geriatría, debido a que los pacientes institucionalizados usualmen-te no presentan problemas médicos que requieran aten-ción especializada y se encuentran clínicamente esta-bles. Asimismo, estos hallazgos concuerdan con el he-cho de que los bachilleres de medicina y las especialida-des médicas, fundamentalmente clínicos, son los que mayormente realizan los trabajos de investigación. El Instituto de Gerontología de la Universidad Peruana Cayetano Heredia fue fundado en 1989, el mismo que tiene la misión de realizar y fomentar la investigación en el área de la geriatría y de la gerontología, desarrollando líneas científicas multidisciplinarias innovadoras y representati-vas en el estudio de la realidad nacional, y formulando ac-tividades de docencia, de servicio, de proyección social y evaluación, con participación docente multidisciplinaria.

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